一、首诊负责制度
1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻 误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查， 及时确诊，合理治疗，并按要求书写门 （ 急） 诊病历，做到不推不拖。
3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时， 应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。 需住院者应和有关科室、 部门联系 协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人 \" 应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者 生命安全的主要疾病为主。
6. 必须转科治疗的患者， 须经转入科室会诊同意。 转科前， 由首诊医师开写转科 医嘱，并写好转科记录。 转出科室需派人陪送到转入科室， 向值班人员交待有关 情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情况危急 者，首诊医师负责组织就地抢救。
8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和 总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。
9. 因技术力量、设备条件限制本院不能诊治， 必须转院的患者， 首诊医师在征得 科主任同意后方可执行， 必要时汇报医务科、 业务院长，并提前与相关医院联系； 如估计患者途中可能加重病情或死亡者， 应留院处置， 待病情稳定或危险过后再 行转院，若患者家属要求转院， 要做好知情告知及相关的医疗文书记载。
10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责
二、查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床
医师有效履行自己的职责， 保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平， 培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。 一、查房时限的要求
1. 科主任、副主任医师查房：每周至少 1 次，应有主治医师、住院医师、护士长 等有关人
员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院
48 小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2. 主治医师查房： 对一般病情患者的查房每日至少 1次，由住院医师及有关人员 参加，
住院医师负责记录和落实诊疗计划。 对危重患者应随时查房， 但至少不少 于每日两次。
3. 住院医师：对所管患者要全面负责， 对一般患者每日至少查房两次， 危重患者 随时观察
病情变化并及时检查处理， 执行上级医师指示， 书写整理病历， 及时完 成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上 级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。
4．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医 师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。
5．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所 需要的检查器械等。
6.护士长组织护理每周进行一次护理查房， 主要检查护理质量， 研究解决疑难问 题，结合实际教学。 二、查房基本规范
1. 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数， 以掌握本次查房的概况并能 对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2. 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、 化验检查报告、所需检查器材等。
3. 查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4. 查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交 头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5. 查房时各级医师站位应予严格规定。 科主任医师站立于患者右侧； 主治医师站 立于科主任医师右侧； 住院医师站立于患者左侧， 与科主任医师相对； 护士长站 立于床尾； 其余相关人员站于周围， 但应与主要查房人员保持一定距离， 以确保 充分的检查空间。
6. 查房时要自上而下逐级严格要求， 认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明 扼要，提出需要解决的问题， 主（ 副） 任医师、主治医师可根据情况做必要的检查 和病情分析，并做出肯定性指示。
7. 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作， 并必须征得患者本人同意 方可进行。 三、查房内容要求
1. 科主任、 副主任医师查房： 应及时解决疑难病例的诊断和治疗， 并能体现出当 前国内外
最新医疗水平的进展。 审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、 治疗 计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。 进行必要的教学工作， 包括对各 级医师的指导， 重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。 抽查医嘱 和护理执行情况及病历书写质量。
2. 主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的 患者进行
重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进 行判断并及时上报上级医师或科主任。 对下级医师的病历书写和病程记录进行检 查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
3. 住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同 时有计划
地巡视一般患者。 审查各种检查报告单， 分析检查结果， 提出进一步检 查和治疗的意见。 检查医嘱执行情况， 修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者对 治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历， 帮助实习医 师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的 诊疗意见， 认真执行上级医师的指示， 并及时向上级医师报告。 负责书写病历相 关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
4. 院长及医务科负责人， 应有计划有目的地定期参加各科查房。 检查了解对病员 治疗情
况和各方面存在的问题，及时研究解决。
三、医患沟通制度
为进一步提高医疗服务质量， 防范医疗纠纷的发生， 确保医疗安全， 化解医 患矛盾， 维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益， 根据《中华人 民共和国执业医师法》 及《中华人民共和国侵权责任法》 ，特制定医患沟通制度。
一、指导思想及原则
坚持以人为本的科学发展观， 从维护广大人民群众的健康权益出发， 牢固树 立“以病人为中心，以质量为核心”和“医患携手，共建和谐”的服务理念，通 过医患间的充分沟通，
增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。
与患者或家属沟通时应体现尊重对方， 耐心倾听对方的倾诉， 同情患者的病 情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则， 引导他们正确对待疾病， 正确 理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互 相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。 二、沟通环节 1、门诊沟通
门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分 了解患者的心理状态， 适应不同年龄、 不同层次患者的需求， 与患者建立一种相 互信任的关系。
门诊医师要严格落实首诊医师负责制， 将初步诊断、 拟行诊疗措施及其必要 性和依从性等情况进行告知， 征求患者意见； 急诊科对遇有意外事故等情况无家 属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务部。
2、入院沟通
医疗小组应在患者入院 12 小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能 的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊 入院患者在办理入院手续的同时， 应立即展开诊疗抢救， 2 小时内完成医患沟通， 及时下达病重、病危通知书。 3、住院期间沟通
患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务， 向患方介绍疾病进展及预后、 拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。在进行手术、 麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时， 应当获得患者或其近亲属书面知情同意； 在患者病情变化时、 变更诊疗方案、 高 值医用耗材、贵重药品使用、 发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围 药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的 医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。
4、出院后沟通
患者出院时， 应向患方说明在院诊疗情况、 出院医嘱及出院后注意事项； 各 科室可根据实际情况， 由专门人员对已出院的患者采取电话回访、 信件回访、 登 门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、 休息等提供康复指导。 各科室一定要高度重视出院后沟通工作， 力争做到出院回 访率》70%
三、沟通内容
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、 特 殊检查、 特殊治疗的， 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意。 1、病情及医疗措施
（1）首诊情况；（2）初步诊断及鉴别诊断； （ 3）初期预后判断；（4）拟行诊疗 方案；（5）可替代的治疗方案， 医疗小组应向患者或其近亲属提供 2 种以上治疗 方案，并充分说明其利弊以供选择。
2、需要签字的特殊告知 手术的知情同意：手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、 手术方式及可能的备用方式、 可能存在的替代治疗方案、 手术流程等， 在患者及 其近亲属完全理解后签署手术同意书；
特殊检查和治疗的知情同意：包括含有创操作、医疗费用超过 1000 元、可 能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等； 签署知情同意书 应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后 果、药物不良反应、医疗费用情况等， 认真听取并解答患者和家属的疑问与意见， 重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。
医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、 病危告知书， 加强患者及家属对目前医学技术局限性、 风险性的了解，使患者和家属心中有数， 从而争取他们的理解、 支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。
3、切实提高患者满意度 医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、 听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识， 如饮食和休息的合理安排与调整、 精神与情绪的调控、 医疗设备的安全使用、 相 关疾病的医疗进展与医疗风险、 住院期间或院外的康复配合方法等， 提供必要的 医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病， 树立恢复健康的信心， 主动配合医护人员的治疗护理。 通过召开医患座谈会等多 种形式主动征求患方意见和建议， 及时改进工作， 增加患者满意度。
四、沟通方式与方法
患者住院期间， 责任医师和分管护士必须对病人的诊断、 主要治疗手段、 重 要检查目
的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并 发症及防范措施、 医疗费用等情况进行经常性的沟通， 并将沟通情况记载在病程 记录、护理记录上。要重点做好以下三种形式的沟通： 1、床旁沟通
首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后， 及时将病情、 初步诊断、 治疗 方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流， 并将沟通情况记录在首次 病程记录上。 护士在患者入院后， 应向患者介绍医院及科室概况和住院须知， 并 安慰患者卧床休息， 并把沟通内容记在护理记录上。 早交班时将值班中发现的可 能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班， 使下一班医护人员做到心中有 数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 2、分级沟通
要根据患者病情的轻重、 复杂程度以及预后的好差， 由不同级别的医护人员 沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同， 采取不同方式沟通。 如已 经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头， 要重点沟通。 如责任医师与患者或家属沟通 有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案 等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗 小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正 式沟通；对治疗风险较大、 治疗效果不佳及考虑预后不良的患者， 应由医疗组长 提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会 诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明， 征得患者或家属的同意， 在沟通记 录中请患者或家属签字确认。 在必要时可将患者病情上报医务部， 由医务部组织 有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。
3、集中沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医 师、护士等共同召集病区患者及家属会议， 集中进行沟通， 介绍该病发生、发展、 疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每 个病房每月至少组织 1次集中沟通的会议， 并记录在科室会议记录本上。 沟通地 点可设在医生办公室或示教室。 4、出院访视沟通 对已出院的患者， 医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通， 并在出院 患者登记本中做好记录。 了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划 等进行指导。
五、评估考核
1、医患沟通作为病程记录中常规项目， 患者满意度纳入医院医疗质量考核内容， 对医患沟通效果定期进行评价，患者满意度低于 90%的，扣除科室管理分 1 分。
2、高度重视患者举报和投诉， 处理率要达到 100%，杜绝不合理的医患沟通形式。 因科室未处理而投诉到医务部的，发现一次扣科室管理分 0.5 分。
3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此承担损失的，将 依照《医疗安全管理办法》 落实经济损失， 并根据情节轻重对责任科室和责任人 分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。
四、分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红 三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记） 。 特级护理 （一）适用对象：
1 ．病情危重随时需要进行抢救的病人；
2 ．各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；
3 ．严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
（二）护理要求：
1 ．设立专人 24 小时护理，严密观察病情及生命体征变化。 2 ．急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3 ．严格执行各项诊疗及危重病人护理常规， 保证监护仪使用中的有效性； 实施 护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4 ．制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保 病人安全。 5 ．准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
一级护理 （一）适用对象：
1 ．重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；
2 ．生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。 （二）护理要求：
1 •每15〜30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。根据病情定期测量体 温、脉搏、
呼吸、血压。
2 ．严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3．制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足 病人身心需要。并根据病情做好护理记录。
4 ．按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5 ．认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要 二级护理
（一）适用对象：
1．急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人； 2．老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
二）护理要求： 1．每 l 一 2 小时巡视病人一次，观察病情。按常规为病人测量生命体征 2．按护理常规护理， 采取相应的护理措施， 指导病人提高自护能力和康复训练。
3．生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4．根据病情做好一般护理记录。 三级护理
（一）适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。 （二）护理要求： 1 ．每日两次巡视病人，观察病情。按常规为病人测量生命体征。
2 ．按护理常规护理， 了解病人病情及心态变化， 满足其身心需要
3 ．督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
4 ．做好一般护理记录。
五、疑难病例讨论制度
一、对疑难患者
1 ．各病区对确诊困难或疗效不确切的患者， 应在科主任或副主任医师指导下尽 快完善各项检查，进行病例讨论。
2．各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。 讨论须由科主任或副主任主持， 相关医师参加， 术者必须参加， 病历及记录本中 应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料， 必要时检索文献。
3．对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室 联合会诊，或请院外专家会诊。
4．节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好 详细记录， 并向科主任及院总值班汇报， 以明确诊治方案， 避免延误病情。
二、对危重患者
1 •各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治 疗方案，并
密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。
2 •在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情， 及时发现诊治过程中的 问题，调整
治疗方案，并在病历中做好记录。
3. 对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨 论。
六、死亡病例讨论制度
1 •患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足 24 小时死亡者，
也应讨论。
2 •死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由 各病区主任
或副主任医师主持，全体医护人员参加。
3.死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称， 具体讨论意见，主 持人总结意
见，记录着签名，主持人审阅签名。
4•发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出， 应涉及分析病
因、 对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。
5. 应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经 验教训。 6 •死亡病例讨论记录应另立专页，存于病案中，根据要求登记到《死亡病例讨
论记录本》上。
七、危重病人抢救制度
1 .临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士 长负责组织
和指挥。 参加抢救的医护人员要以高度的责任感， 全力以赴、 紧密配 合开展抢救。
2 .抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及 时补充。医
护人员必须熟练掌握各种器械、 仪器设备性能及使用方法， 做到常备 不懈，做好交接班。
3 .参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予 必要的抢救
措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心 脏按摩（包括电除颤） 、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采 取有效的诊疗手段。
4. 严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢 救效果不佳
的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关 人员会诊救治。
5 .严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过 及各种用药要
详细交待并做好记录。 一般情况下， 医师不得下口头医嘱， 如确因 情况紧急需下达口头医嘱时， 护理人员执行时， 应复诵一遍， 并与医师校对药品 后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。
6. 各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。
7. 及时向患者家属或代理人讲明病情， 充分履行告知义务，以取得家属或代理 人的理解配
合。
8. 抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教 训。
八、会诊制度 对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属
以及病情危重需会诊者，应及时申请 会诊。
一、科室间会诊 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在 24 小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检 查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往， 并在 10 分钟内到位。
二、院内多科会诊 由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主 任或有副高职称人员）参加。医务科应向业务副院长汇报，参加并主持会诊。
三、院外会诊 需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊单， 报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必 要，可携带病历陪同病员到院外会诊； 也可将病历资料寄发有关单位， 进行书面 会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部 2005年 4月颁发的《医师外出会诊管 理暂行规定》。
上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊 前的准备
工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会 诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请 会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。
九、手术分级管理制度
为了确保手术的安全和质量， 加强我院各级医师的手术分级管理， 根据《医 疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》 ，参照《医院管理评价指南 （试 行）》的要求，制定本制度。
手术分级
手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术） 。依据其技术难 度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、
手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风
险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、 手术过程简单、风险度较小的各种手术。
手术医师分级：
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规 定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
一）住院医师
1、低年资住院医师： 从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从 事住院医师岗位工作 2 年以内者。
2、高年资住院医师： 从事住院医师岗位工作 3 年以上者，或获得硕士学位、取 得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者 （二）主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 从事主治医师岗位工作 2 年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 三）副主任医师
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、 从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作
3 年以上者
3 年以上，或获得临床博士学位、 3 年以内，或获得临床博士学位、
四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（二）高年资住院医师： 在熟练掌握一级手术的基础上， 在上级医师临场指导下 可逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三 级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。
（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展 四级手术。 （六）高年资副主任医师： 可主持四级手术， 在上级医师临场指导下或根据实际 情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师： 可主持四级手术以及一般新技术、 新项目手术或经主管部门批 准的高风险科研项目手术。
（八）资格准入手术， 除必须符合上述规定外， 手术主持人还必须是已获得相应 专项手术的准入资格者。
（九）任何级别医师所作的外科手术类别， 均不可超出所受聘医院的外科手术执 业范围。 四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、 不同类别手术的审批 权限。 常规手术
1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。
2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。
3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。
二）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含 70岁以上高龄患者的手术） 。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医 务科负责人审批或提交业务副院长审批， 获准后，手术科室科主任或高年资副主 任以上医师负责签发手术通知单。 急诊手术
拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时， 可通知并施行手术。 若属高风险 手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批， 需要时再逐级上报。
原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。 在紧急 抢救生命的情况下， 而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间， 任何级别的 值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下， 有权、也必须按具体情况主持其 认为合理的抢救手术， 不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出 自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填 写“术前小结及审批表” ，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审 批或提交业务副院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（ 2004）143 号文《应用医疗 新技术、新业务管理办法》执行。 （五）其他特殊手术
1•被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。
2. 被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。
3. 70岁以上的高龄病人的手术。 4•器官摘除手术。
5 .可能导致毁容或致残的。
6 .已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。 7.在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。
（六） 外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第 令《医师外出会诊管理暂行规定》执行） 。
（七） 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和 卫生部令第 42 号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所 主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。
（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。
42 号
六、行政管理
1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。
2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的 手术时， 在不影响病人安全的前提下， 应请示上级医师， 如有必要应报科主任及 医务科，术毕一周内补办相关手续。
3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由 此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
七、明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的 有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。
手术分级标准（暂行） 一、外科系统
四级手术： 1．普通外科
（1）全胃切除术、胃癌扩大根治术； （2）左右半肝切除术、肝左外侧叶切除 及楔形切除；（3）胰腺癌根治术、 扩大胰头十二指肠切除术； （4）胆道再次手术； （ 5）腹主动脉瘤切除、移植术； （6）带血管胎儿胰腺移植术； （7）经胸颈无名 及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术； （8）扩大全胰腺切除术；（9）甲状腺癌颈 淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术；（ 10）右心耳下腔静脉旁路移植术；（ 11）腹腔 内肿瘤联合 3 种以上脏器切除；（12）新开展的各种手术；（13）诊断不明确的探 查术。 2．心胸外科
（1）“法四 '”、\"法三\"矫治术：（2）伴肺动脉高压的房室缺修补术； （3）主动脉 缩窄、腹主动脉瘤血管再造术； （ 4）心脏多瓣膜置换及成形术； （5） 冠状动脉架 桥术；（ 6）复杂的心内畸形矫治术及短路术； （7）主动脉瘤切除术；（8）纵膈瘤 切除术；（9）新开展的各种手术； （ 10）诊断不明确的探查术。
3．神经外科
（ 1）经幕上、下入路各种肿瘤切除术； （ 2）经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭 术；（3）经幕上、下入路畸形血管切除术； （ 4）自体（异体）肾上腺髓质或黑质 脑内移植术；（5）新开展的各种手术。 4．泌尿外科
（1）肾血管手术；（2）肾移植术；（3）经皮肾镜取石；（4）肾上腺手术；（5） 新开展的各种手术；（6）诊断不明确的探查术。
5 •骨伤科
（1）全关节人工关节置换术； （ 2）血管蒂指（趾）再造术； （3）断肢（指、趾） 再植
术。
三级手术：
1 •普通外科
1）甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术； （2）胃部及十二指肠手术、 胃肠吻合术；（ 3）肝脾损伤的处理；（ 4）直肠切除术、回盲部切除术； （5）结肠 造口术、各段结肠癌根治术；（ 6）甲类手术以外甲状腺、 甲状旁腺各种手术；（7） 乳癌根治术；（8）门静脉高压的各类分流术及断流术； （9）各段肠癌根治术；（ 10） 腹部损伤剖腹探查术。
2 .心胸外科
（1）心包部分切除术；（2）房缺室缺修补术； （3）心脏单瓣置换术、扩张分 离术及成形术；（4）动脉导管未闭手术；（5）心脏大血管造影诊断；（6）全肺及 肺叶切除术；（7）胸膜切除术；（8）除甲类以外的纵膈手术； （9）气管支气管成 形术；（10）人工心脏起搏器置入术； （11）人造血管移植术； （12）颈及胸上段 食管癌切除术；（13）颈部血管瘤切除术； （14）结肠代食管术；（15）除甲类以 外的胸腔探查术。
3 .神经外科
（1）除甲类以外各种颅内手术；（2）椎管内外各种手术；（3）各种神经吻合 术；（4）开放性颅脑损伤清除术；（5）各类颅骨手术；（6）各类经颅骨钻孔减压、 引流、抽吸手术；（7）经股动脉插管全脑血管造影术； （8）经颅动脉穿刺脑血管 造影术。
4. 泌尿外科
（1）除甲类以外的肾脏手术； （2）输尿管手术；（ 3）膀胱手术；（ 4）泌尿系 尿道以上）造口、修补、成形手术； （5）前列腺摘除术；（6）阴囊、阴茎手术
5 •骨伤科
（ 1）脊柱侧弯矫形术；（2）严重创伤全身合并综合征的处理；（ 3） 关节融合 术；（ 4）先天性髋脱位术；（5）截肢（指、趾）术、半月板切除术； （ 6）骨肿瘤 切除术；（7）骨疣切除术；（8）三翼钉固定拔钉术； （9）四肢骨内固定及植骨、 钢板取出术；（10）各类关节手术； （11）开放性骨折扩创复位术； （12）皮管成 形术休整。
二级手术：
1 •普通外科
（1）肝脓肿切开引流术；（2）肠切除术；（3）腹部损伤剖腹探查术；（4）肠胃 穿孔修
补术；（ 5）肠胃造口术、 吻合术；（ 6）大隐静脉结扎转流术及剔除术； （7） 胆囊单纯造口术；（8）乳腺单纯切除术。
2 .心胸外科
（1）胸壁软组织良性瘤切除术； （2）胸腔闭式引流术；（3）脓胸开放引流术； （4）胸壁结合病灶清除术。
3 .神经外科
（1）各种复杂头皮外伤清创缝合术； （2）各种头皮肿瘤切除术； （3）各种外 生骨疣切除术；（4）经动脉穿刺化疗术。
4. 泌尿外科
（1）单纯尿道手术；（2）除乙类手术外的前列腺其他手术。
5. 骨科手术
（ 1）肌腱移位术、跟腱延长术； （ 2）手部腱鞘囊肿切除术； （3）拇指外翻矫 形术；（4）闭合性骨折复位固定术；（5）低毒性骨脓肿病灶清除术； （6）骨牵引 术。
一级手术：
1.普通外科
1）一次阑尾手术；（2）一次疝修补术；（3）体表肿瘤、异物摘除术； （4） 痔核、痔瘘手术；（5）体表脓肿切开引流术。
2 .心胸外科
（1）纵膈气肿切开减压术； （2）胸壁伤口清创缝合术。
3 .神经外科
各种轻度头皮外伤缝合术。
4. 泌尿外科
（ 1）单纯包皮环切及外伤缝合； （2）单纯前列腺手术。
5 .骨伤科
（1）小关节脱位手法复位； （ 2）小关节腔切开引流术。
二、妇产科系统
四级手术：
（1）子宫癌根治术；（2）卵巢癌根治术；（3）复杂尿漏修补术；（4）外阴癌 根治术；（5）各种疑难阴式手术；（6）各种人工阴道成形术；（7）各种难产的复 杂手术；（8）新开展的各种手术； （ 9）诊断不明的探查术。 三级手术：
（1）除甲类以外的子宫、宫颈手术； （2）除甲类以外附件的移位、整形、切 除术；（3）外阴广泛切除术；（4）简单阴道、尿道修补术，单纯性外阴切除术；
（5）碎胎术、穿颅术；（6）腹膜外剖宫产术；（7）阔韧带手术；（8） III度会阴 裂伤缝合术； 二级手术：
（1）除甲类以外的附件手术； （2）除甲类以外的外阴手术； （ 3）古典式剖宫 产手术、子宫下段剖宫产术；（4）宫外孕手术；（5）II度会阴裂伤缝合术。
一级手术：
（1）宫颈活检； （2）上环、取环、人工流产术； （3）胎头吸引术；（4）人工 取胎盘；（ 5）臀牵引术； （ 6）巴氏腺囊肿切开术； （ 7）处女膜切开术； （ 8）II 度以下会阴裂伤缝合术； （9）会阴侧切术；（10）各种电凝术。
三、眼科手术
四级手术：
光学角膜移植术；（2）眼眶深部异物取出术； （3）玻璃体切割术；（ 4）人工晶体 植入术；（5）眶内肿瘤摘除术；（6）眶内容剜除术；（7）复杂网膜脱离术；（8） 新开展的各种手术。 三级手术：
（1）眼睑再造术；（2）白内障囊外摘除术；（3）放射状板层角膜切开术； （4） 眼肌手术；（5）青光眼、白内障手术； （6）眼眶成形术；（7）眼睑成形术；（8） 玻璃体手术；（9）除甲类以外的晶体手术； （10）除甲类以外的框内手术； （ 11） 除甲类以外的网膜手术；（12）除甲类以外的眼球手术；（13）泪囊、鼻腔吻合术。
二级手术：
除乙类以外的眼睑手术；（2）除乙类以外的结膜、 角膜手术；（3）简单眼外伤（缝 合及异物取出）。
四、耳鼻咽喉科系统
四级手术：
（1）喉癌根治术；（2）半喉切除术及发音重建术； （3）喉成形术；（4）鼻成 形术；（5）内耳手术；（6）乳突根治术；（7）经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术； （ 8）鼻咽癌手术。 三级手术：
（ 1）上颌骨切除术；（2）气管、食管异物取出； （3）除甲类以外喉部手术； （ 4）鼓膜修补术；（5）面神经减压术；（6）外耳道狭窄闭锁整复术； （7）耳廓 成形术；（8）蝶窦、筛窦手术； （ 9）鼻中隔手术； （ 10）除甲类以外乳突手术； （11）上颌窦根治术。 二级手术：
（1）扁桃体摘除 （挤切） 术；（2）腺样体刮除术；（3）中下鼻甲部分切除术； （4）鼻甲封闭与电凝。 一级手术：
（1）咽鼓管通气术；（2）上颌窦穿刺术；（3）鼓膜穿刺与切开术；（4）扁 桃体脓肿的处理。
五、口腔颌面外科系统
四级手术：
（1）颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；（ 2）唇裂修复术及正中裂修 复术；（3）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术； （4）面神经手术；（ 5）涎腺瘘 修补导管吻合术；（6）颞颌关节成形术；（7）颏胸瘢痕松解术；（8）腭肿物扩大 切除术；（9）颏成形术；（10）颈淋巴结清除术；（11）上下颌前窦矫正术；（12） 三叉神经周围撕脱术。 三级手术：
（1）腮裂囊肿切除术；（2）上下颌骨各种手术；（3）腭裂修复术；（4）颌下 腺摘除术；（5）腮腺肿瘤及腮腺切除术； （6）颌面部肿物切除术；（7）鼻唇畸形 矫治术；（8）甲状舌骨囊肿切除术； （9）除甲类以外的颌面部整形手术； （10） 颧弓骨折复位术；（11）疑难的阻生齿拔除术；（12）牙齿再植术、 移植术。
二级手术：
（1）口腔软组织肿物切除术； （2）舌下腺摘除术；（3）颌下腺囊肿摘除术； （4）颏下、颌下囊肿摘除术； （5）舌系带手术；（6）面部小瘢痕整复术； （7） 面部黑痣手术；（8）上颌窦瘘管孔修补术； （ 9）腭裂修补术；（10）口腔颌面部 炎症；（11）牙槽外科
手术。 一级手术：
（1）牙外伤结扎颌间固定术； （ 2）舌部外伤缝合术； （3）牙槽突整形术； （4）口外脓肿切开术；（ 5）颌面部一般性软组织外伤处理； （6）上下颌骨简单 骨折的固定；（7）牙齿拔除术；（8）残根断根拔除术。
十、术前讨论制度
1.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持
下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
2 •术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防
范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人 小结意见、讨论日期、记录者签名等。
3 •术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出 现的意外及
防范措施进行讨论； 必要时请麻醉师及护士长参加， 提出术后护理应 注意的事项及护理要求。 要体现出对病情的整体分析， 对疾病的认识及讨论后所 决定的手术方法。 术前准备情况包括病人术前的身体状况， 术前必要的各项检查 结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况 （如感染、 高血糖等 ），不能泛泛 注明“术前准备已完成” 。
4 •要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案（包括手术方法）的优缺点，最 终选择一
种较为适宜患者的手术方法。 手术方案应明确具体， 要充分记录术中可 能的意外情况并制订详细的防范措施。
5. 要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术 者、助手）
必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅并签名。
6. 各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本 及病历中。
如术中须改变手术方式或扩大手术范围， 必须请示上级医师， 并告知 患者及家属，签字同意后方可进行。
7. 术前谈话应有术者或本院高年资医师参加， 医师应当将患者的病情、医疗措 施、医疗
风险等如实告诉患者本人或家属， 及时解答患者的咨询， 并由患者及家 属签署相关的知情
同意书。
十一、查对制度
1.临床科室 （1）
开医嘱、处方或进行治疗时， 应查对病员姓名、 性别、床号、住院号 （门诊号）
（2） 执行医嘱时要进行“三查七对 \" ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注 射处
置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、 剂量、浓度、时间、用法。
（3） 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不
得使用。
(4) 用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静 脉给药要注意有无变质， 瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时， 要注意配伍禁忌
(5) 输血前，需经两人查对：
① 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。
② 查输血单位与血瓶签上供血者姓名、 血型、血瓶号、 血质量是否相符及配血交 叉报告有无凝集。
③ 查病人床号、姓名、住院号及血型。 2．手术室
(1) 术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、 手术名称及部位 ( 左右)。
(2) 查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
(3) 查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。
(4) 凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是 否与术前相符。
(5) 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。
3. 药房
(1) 配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2) 发药时，查对药品、 规格、剂量、用法与处方内容是否相符； 查对标签 (药袋 ) 与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、 并交代用法及注意事项。 4．血库
(1) 血型鉴定和交叉配备试验， 两人工作时要 “双查双检 \" ，一人工作时要重做一 次。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试 验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5．检验科 (1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。
(2)
收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3) 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4) 检验后查对目的、结果。 (5) 发报告时，查对科别、病房。 6．病理科
(1) 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液
(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4) 发报告时，查对单位。 7．放射线科
(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的
(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
(3) 发报告时，查对科别、病房。 8．针灸科及理疗
(1) 各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
(2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
(4) 针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9．供应室'
(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2) 发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3) 发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 10 .-功能检查科(特殊检查室)有：
心电图、脑电图、 B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、 颈颅脑血流分析仪一 TCD心向量等。
(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3) 发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室 的查对制度。
各科查对要求 医疗活动是非常严肃和严谨的行为。 自
医师开具处方得到患者应用药物， 存 在诸多环节。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。
一、药师“四查十对” ：
根据卫生部 2007 年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做 到“四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁 忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
二、护士 “四查八对”： 主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。四查：查医嘱、 备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、 有效期、时间。 三、输血“三查八对” ：
主要指为患者输血时需掌握的步骤。 三查：即查血制品的有效期、 血制品的质量、 输血装置是否完好； 八对：床号、姓名、住院号、 血袋号、血型、交叉试验结果、 血制品种类、剂量。
十二、病历书写规范与管理制度
病历书写基本规范
基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活 动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字； 患者因病无法 签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者 近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或者患者 近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面） 、病历 记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏 史等项目。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性 体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当 书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。 住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同 意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
入院记录是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、 查体、 辅助检查获得有关资 料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、 再次或多次入院 记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24
小时内完成； 24 小时内入 出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者 死亡后 24 小时内完成。 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职 业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或 诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号 （“”） 以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小 便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1、个人史： 记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、 酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、 粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女 性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）
月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，无家族遗传 倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官， 颈部，胸部（胸 廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分 类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机 构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时， 应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录， 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医 疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的 主要症状（或体征） 及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足 24 小时出院的， 可以书写 24 小时内入出院记录。 内容 包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、 死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所选的连续 性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级 医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱 更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录，应当在患者入院 8 小时内完成。 首次病程记录的内容包括病历特点、 拟诊 讨论（诊断依据及鉴
别诊断） 、诊疗计划等。
病历特点：应当在对病史、 体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写 出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） ：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应有经治医 师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少 1 次，记录时间应当具 体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医 师的姓名、
专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录， 内 容包括查
房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内 容包括讨论日期、 主持人、 参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持 人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由 交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师接班后 24 小时内完成。交（接） 班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊 疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时， 经转入科室医师会诊并同 意接收后，
由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记 录。转出记录由转出科
室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） ；转 入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日 期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊 疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长， 由经治医师每月所作病情及诊疗 情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救 急危患者，
未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实 补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、 治疗性操作
（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称，操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否 顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明， 操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者 其他医疗机
构协助诊疗时， 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应 另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明 患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的， 申请会诊医师签名等。 常规会诊 意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会 诊记录内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时间及 会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前， 由经治医师对患者病情所作的总 结。内容
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉 方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在 上级医师
主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨 论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范 措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、 讨 论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟 施麻醉进行
风险评估的记录。 麻醉术前访视可立单页， 也可在病程中记录。 内容 包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关 的辅助检查结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻 醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理 措施的记
录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各 项操作开始及结束时间、 麻醉期间用药名称、 方式及剂量、 麻醉期间特殊或突发 情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现
及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由 第一助手书写时， 应有手术者签名。 手术记录应当另页书写， 内容包括一般项目 （患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号） 、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术 中出现的情况及处理等。
十六）手术安全核查记录是指由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三
方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手 术方式、麻醉及手术风险、 手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 输血的病 人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、 确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液、器 械、敷料等
的记录，应当在手术结束后及时完成。手术清点记录应当另页书写， 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、手术日期、手术名称、术中所用 各种器械和敷料数量的清点核对、 巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完 成的病程记
录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要 经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患 者麻醉恢复
情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页， 也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清 醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结， 应当在患者
出院后 24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录，
应当在患者死亡后 24小时内完成。 内容包括入院日期、 死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 、死亡原因、 死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二） 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内， 由科主任或 副主任
医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、 专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、 记录者的
（二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对
病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应 当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病 案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术 的相关情况，
并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医 师和术者签名等。
第二十四条
麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施麻醉
的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、 性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基 础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉 风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者告知 输血的相关情
况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、 输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、 医师签名并填写日期。
第二十六条
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊
治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、 特殊治疗的相关情况，并由患者签署是 否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、 可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师
或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、 性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病例中保存。 第二十八条
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期
医嘱单和临时医嘱单，
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）
、页码、起始日
期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签
名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行 护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医 嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需 要取消时，应当使用红色墨水标准“取消”字样并签名。
一般情况下， 医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时， 护 士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记 录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号） 、检查项目、检 查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床 号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼 吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 打印病历及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如 Word 文档、WPS文档等），打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应 医务人员手写签名。 第三十二条
医疗机构打印病历应当统一纸张、 字体、 字号及排版格式， 打印
字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打
印并签名的病历不得修改。 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医 发【 2001】286号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》 （1994 年卫生 部令第 35 号）有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定 第三十八条 本规范自 2010年 3月 1日起施行。
病历书写制度
一 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写， 门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑 或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂 改、删改、倒填、剪贴等。
二 病历书写医师签全名。
三 病历一律用中文和医学术语书写， 疾病和手术分类名称必须使用通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等，可以使用外文。
四 病历中术前谈话、 重要内容的谈话签字， 以及出院诊断证明书签字， 必须由 本院医师承担。
五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用 刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人 员书写的病历的责任。 修改时应当注明修改日期、 修改人员签名， 并保持原记录 清楚可辨，以示负责。
六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后 24h 内完成。实习医 师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历， 本院指导医师应负 责审查修改并签名。 七、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，必须由取得执业医师资格的本 院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程， 应记录患者在诊治过程中病情发展 或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患 者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的 意见。
九、危重病人随时记录， 一般病人每日或隔日记录一次， 病情稳定的慢性病人每 三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录
十、阶段小结： ①第 1次阶段小结应在住院后 4 周完成； ②以后每个月写 1 次阶 段小结。 十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录） ”，转入科室写“转入记 录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。 主管医师换班时要写 “交班记录”， 接班医师写“接班记录” 。
十二、死亡记录应在患者死亡后 24小时内完成， 内容包括入院日期、 入院诊断、 入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟） 。
十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成， 应由科主任或副主任医师主持下进 行，死亡讨论综合意见记入病历中。
十四、凡做尸解者， 应有详细的尸检记录及病理诊断资料， 纳入死者病历。
病历回收制度
一 所有病历执行 72小时归档制，即患者出院后 72 小时内（工作日时间）住 院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在 正常上班第 1 日归档。 二 部分病历病理报告、 化验检查报告归档时仍未能回报者， 亦应先将病历归档， 并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三 死亡患者病历要求执行 72 小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将 病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
四、病案室工作人员每日上午 8：30 至各病区进行病历回收工作 五、各病区在固定地点设立病历回收站， 患者办理出院后在规定时间内将所有整 理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》 双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内
病历， 不再对病历进行催讨 病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、所有归档病历均要求住院医师、 主治医师及质控医师签字在归档前完成。 主 任医师首页部分的签字可在 1 周内到病案室完成， 但病程部分应在归档前完成签 字，不能完成者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记， 按评分标准纳入病历质量总 评内实施相应的奖惩制度。
病历借阅制度
一 病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 二 患者无权借阅及携带本人病历。 三 其他医疗机构无权借阅医院病历。
四 所有借出病历 1 周内必须归还， 如需再次使用， 应办理续借手续。 其中医务 处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》 ，所有表格内容及空项必须按要求 如实填写、字迹工整、易于辨认。
六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下 3 个出口，原则为只能借阅归档后 的病历，对于未归档的病历一律不得借出。 1
医院经治医师调阅再次入院患者病历时， 借阅者必须为经治医师， 如为非经 治医师或
实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后 方可借阅。 2 进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难） 患者所在科室医师， 如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3 特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室， 包括以下情况：
1 病历的返回完善。
2 护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。
3 药学部查阅相关资料。 4 医保办、物价办质控检查。 5 所有病历复印工作。
6 研究生课题研究需持有导师（医院正式职工） 签字的查阅申请， 仅允许在病案 室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过 20 份。
7 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能 查阅本人经治患者的病历。
8 除此之外未说明的其他情况。
八 对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离 院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予 以相应处罚。
十三、交接班制度
各科在非办公时间及节假日， 须设有一线值班医师、 二线值班医师和听班医 师。 一、各科医师在下班前应将危重病人、 当日新入院病人、 当日手术病人的病情和 处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。
二、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。 对于危重病人、 新入院病人、 当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁 交班，并在交接班登记本上据实记录。 交接班登记本必须逐日填写， 保持连续性， 实行“零”交接班制。 三、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。护理人员邀请时应立即前往视诊。
四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化， 并做出相应的 处理。负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理； 对入院病人及时诊疗并 书写病历。遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。
六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的 主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。
十四、手术安全核查和风险评估制度
一、手术安全核查是由我院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士， 分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部 位等内容进行核查的工作。 本制度所指的手术医师是指主刀医师， 特殊情况下可 由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》 。如无麻醉医师参 加的手术，则由手术医师主持并填写表格。 四、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实 施前内容 :患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意、手术 部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查 结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风 险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。 （二）手术开始前： 按上述方式， 核查第二项手术开始前内容： 患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检 测建立、 术前术中特殊用药情况等。 由麻醉医师填写并在签名处签名 （无麻醉医 师参加的手术，由巡回护士填写相应内容） 。
（三）患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实 际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写 并在签名处签名。 （四）随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。
五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可进行下一 步操作，不得提前填写表格。
六、术中用药的核查： 由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应 记录，由手术室护士负责核查。
七、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改 进管理工作的主要责任人。
八、《手术安全核查表》由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中 保管。 九、医务处、 护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责， 认真履行对手术安全 核查制度实施情况的监督与管理， 提出持续改进的措施并加以落实。
了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估， 使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、 影像与实验室资料、 临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、 麻醉师、 巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐 项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、 合理、有效的手术计划和麻醉 方式。必须做好必要的术前知情告知， 告知患者或者其委托人手术方案、 手术可 能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级三
主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。
2分时，必须在科
四、 病人在入院经评估后， 本院不能治疗或治疗效果不能肯定的， 应及时与 家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
五、 手术风险评估填写内容及流程
（一）、术前 24 小时手术医生、 麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应 内容对病人进行评估， 做出评估后分别在签名栏内签名。 由手术医生根据评估内 容计算手术风险分级。
评估内容如下： （1）手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
I类手术切口 （清洁
手术）、U类手术切口（相对清洁切口）、川类手术切口（清洁-污染手术）、W类
手术切口（污染手术）
（2）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级 术前医师按照手术风险评估表对病人评估
P1:
*
P5:如果不手术的患
者将不能存活
病：脑估亡的患者
心理评估 ―
显的系统临床
（3）手 -----
症状；P4:患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组： 即为“手术在标准 时间内完成组”；“手术超过标准时间完手术方案
属急诊手术在
* 4）手术类别由麻醉医师在相应
（5）随访告切患愈合估感染情况在患者出院后方签名小时内由主管医生填写
□ ”打 。
）手术风险评有流问或困难组织会诊并上报医务科 六、如果术前没有做“手术风险评估”，手术室可以拒接病人，可以拒绝麻 醉。每位手术病人都必须有手术安全核查表，并由手术医师、麻醉医师、巡回护 士签字。
十五•临床用血审核制度
根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》
际情况，特制定临床用血审核制度。
一、 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
，结合我院实
二、 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血 技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、 输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和 其他科学、
合理用血措施的执行 四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》 ，由科主任或副高以上 职称医师核准签字， 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科 （血库）备血。
五、如果因病情需要，输血量一次超过 2000 毫升时要履行报批手续，经治医师 必须填写《临床输血申请单（超过 2000 毫升以上）》，并又科主任签名同意后， 报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。
六、决定输血治疗前， 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应 和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上 签字。《输血治疗同意书》入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血，或者无 家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医务处或分管院长同意备案并记入 病历。
七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共 同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配 血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容， 检查血袋 有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人 员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、 床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进 行输血。取回的血应尽快输用， 不得自行贮血。 输用前将血袋内的成分轻轻混匀， 避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液时， 前 一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应， 应立即停止输血， 用静脉注射生理盐水 维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；
2 •核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血 者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D） 血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验） ；
3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游 离血红蛋白含量；
4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆 结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体， 应作进一步鉴定； 5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7．必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕， 医护人员对有输血反应的应立即通知输血科， 并逐项填写患者输 血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报 医务处备案。
十六、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》 ，提供理论依据 和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证， 提出意见， 报主管院长批准后方可开 展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、 新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控， 及时组 织会诊和学术讨论， 解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作 由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结 报告，医务科召开学术委员会会议， 讨论决定新业务、 新技术的是否在临床全面 开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开 展的组织实施工作， 密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况， 积极妥善 处理，做好记录
十七、院长行政查房制度
1、院长行政查房是院长带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有 重点地对科室各项工作进行全面检查、 现场办公解决问题的一种管理形式。
2、院长查房由院办负责通知，参加人员为院长、副院长、院办、党办、质控办、 医务科、感染办、护理部、后勤科室、药械科、保卫科主任，参加行政查房的行 政管理人员到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作。
3、行政查房采取如下四种方式： （1）集中听取科主任、护士长的近期医疗服务等工作汇报。
（2）分组现场检查；
（3）检查各种记录或原始资料；
（4）随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。
4、行政查房检查内容： 主要包括： 会议传达、执行情况、各种记录、各种制度落实情况，管理措施、医德医风、服 务态度、“红包”问题、考勤管理情况、病人意见、电脑系统运行情况，物资管 理、环境卫生、水、电、灯、空调、风扇等管理、维修问题，安全保卫、消防情 况、药械供应和维修情况，医务人员及病人用餐问题。
5、院长行政查房的重点： 管理环节、医护质量环节和后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解 决的遗留问题。
6、院长行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查 房前的准备工作。
7、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报。
8、院长应及时督导解决检查中存在的隐患及问题，并要求相关部门及时反馈解 决工作进展情况。
十八、医疗安全责任制度
1、医院应明确院科两级医疗安全管理责任并以责任书形式与各科室签订 2、院长是全院医疗安全第一责任人，凡发生重大质量安全问题（二级以上医疗 事故），均要承担主要领导责任。
3、科室科主任、护士长作为科室医疗安全第一责任人，出现四级以上医疗事故 时，负领导
责任。
4、直接操作、处置或发出医嘱而导致对病人的生命、意识状态及功能状态造成 损害的医护人员、 及在现场的并应负责任的上级医护人员是直接责任人， 发生医 疗事故或纠纷时应负主要责任。
5、医疗活动过程中或结束后，未发现其中的差错缺陷，或因非技术原因未查看 病人的上级医师； 相关科室人员未在规定时间内会诊， 或会诊后未提出会诊意见 者；事件发生后隐瞒不报者，或明知违反诊疗常规而不去纠正者是间接责任人， 发生医疗事故或纠纷时应负相对责任。
6、医院应建立医疗质量投诉机构，专人负责接待处理投诉，不得推诿扯皮。
7、由医院处理的医疗纠纷，责任人的认定及处罚意见，最终由医院医疗技术委 员会确认， 院长办公会根据纠纷的性质及赔偿要求， 给予相应的行政处分及经济 处罚，并报卫生局备案。
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