动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的临床诊断价值

３８８　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｆ，Ｍａｒ．２０１　５，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．３　潲　动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的临床诊断价值▲　黄　晶　李淑关　段文元　朱　萌　赵倩倩　（济南军区总医院１心血管病研究所，２脊髓修复科，济南市２５００２２，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｗｙｈｎｎ＠１６３．ｃｏｒｎ）　９０例拟诊冠心病患者均　【摘要】　目的探讨动态心电图（ＤＣＧ）在无症状性心肌缺血（ＳＭＩ）中的诊断价值。方法进行２４　ｈ　ＤＣＧ及冠脉造影检查，分析ＤＣＧ在ＳＭＩ及冠心病中的应用价值。结果　９０例患者行ＤＣＧ检查诊断为无症状　ＳＭＩ患者５５例，２４　ｈ内发作１５７次；有症状ＳＭＩ患者９例，２４　ｈ内发作４５次。ＤＣＧ诊断无症状ＳＭＩ组与有症状ＳＭＩ组患者　的ｓＴ段压低幅度比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；无症状ＳＭＩ组的持续时间＞１　ｍｉｎ的患者比例为６９．０９％，显著高于　有症状ＳＭＩ组的３３．３３％（Ｐ＜０．０５）。ＤＣＧ诊断ＳＭＩ灵敏度为８２．２６％、特异度为８５．７１％、误诊率为１４．２９％、漏诊率为　１７．７４％。结论ＤＣＧ诊断无症状性心肌缺血有较高临床价值，可以作为一种简易、无创的诊断手段应用于临床。　【关键词】　动态心电图；无症状性心肌缺血；冠状动脉造影；冠状动脉粥样硬化性心脏病　【中图分类号】Ｒ　５４１．４　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】０２５３—４３０４（２０１５）０３—０３８８—０２　ＤＯＩ：１０．１１６７５／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—４３０４．２０１５．０３．３２　无症状性心肌缺血（ＳＭＩ）是一种起病隐匿，发作时　没有任何症状的缺血性心脏病，是指解剖学上有明显的　冠状动脉狭窄改变，但缺乏心绞痛等心肌缺血的临床表　现，因此又称为隐形冠心病　。心肌缺血可直接导致心　肌梗死或者猝死事件的发生，了解心肌缺血情况对预测　冠心病患者预后有重要的临床意义。目前，对冠心病无　症状性ＳＭＩ的诊断主要依靠病史、心电图、动态心电图　（ＤＣＧ）以及冠脉造影。ＤＣＧ检查作为最常用的检查方　法之一，在心肌缺血的发生规律、持续时间以及严重程　度方面具有一定的诊断意义　。本文探讨ＤＣＧ在ＳＭＩ　性）。冠脉造影诊断ＳＭＩ标准：冠脉造影检查显示任一冠　脉主支或主要分支狭窄程度Ｉ＞５０％　。　１．３检测方法　采用Ｐｈｉｌｉｐｓ　Ｚｙｍｅｄ　Ｈｏｌｔｅｒ　２０１０　Ｐｌｕｓ／１８１０　型动态心电图记录仪，检测过程要求患者将２４　ｈ内的日　常活动（包括活动、进餐、休息、服药、睡眠以及激动）时　问记录下来，若出现症状及时记录发作时的感受以及起　始和结束时间。记录１２通道心电波形，由专业心电图　医师将动态心电图记录仪分析系统记录下的结果进行　回放和分析，采用人工矫正与系统自动分析相结合的方　式，对各导联的ｓＴ段偏移过程进行处理和分析。　１．４统计学分析所有收集数据录入Ｅｘｃｅｌ　２００３，应用　的诊断价值，报告如下。　ＳＰＳＳ　１７．０统计软件进行数据分析，计量资料以（　±Ｓ）表　ｌ资料与方法　１．１　临床资料选择我院心血管内科２０１３年５月至　示；灵敏度＝筛检试验阳性人数／确诊阳性人数×１００％，　特异度＝筛检试验阴性人数／确诊阴性人数Ｘ　１００％，误诊　率＝１一特异度，漏诊率：１一灵敏度；计数资料采用ｘ　检　验；检验水准取　＝０．０５。　２０１４年５月收治的９０例拟诊冠心病患者作为研究对　象，男６８例，女２２例，年龄４１～７６（５７．５－４－１１．４）岁；排　除传导阻滞、心房纤颤、服用洋地黄制剂等影响ｓＴ段偏　移的患者。　２结果　９０例拟诊冠心病患者，ＤＣＧ检查诊　１．２　ＳＭＩ诊断标准ＤＣＧ诊断ＳＭＩ标准：采用１９９９年　２．１　ＤＣＧ检查结果ＡＣＣ／ＡＨＡＤＣＧ工作指南推荐的标准　：（１）基线的ｓＴ　段在等电位线上，呈水平型或下斜型降低Ｉ＞０．１　ｍＶ，在　Ｊ点后０．０８　Ｓ处测量；如果原先的ｓＴ段已降低，则要在已　降低的基础上ｓＴ段呈水平型或下斜型再降低Ｉ＞０．１　ｍＶ；　（２）ｓＴ段明显移位至少持续１　ｍｉｎ；（３）两次心肌缺血发　断为ＳＭＩ　５５例，２４　ｈ内共发作１５７次；有症状心肌缺血９　例，２４　ｈ内共发作４５次；缺血发作时间主要在６～２４时。　有症状心肌缺血组与ＳＭＩ组患者ＳＭＩ发作时间分布见表　１。有症状心肌缺血组与ＳＭＩ组患者ＳＭＩＳＴ段压低幅度　比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；ＳＭＩ组患者ＳＭＩＳＴ段　作至少有５　ｍｉｎ间隔。若有＞／２次缺血事件发生，并和日　志对照确定当时无心绞痛症状，则定义为ＳＭＩ事件（阳　的持续时间＞１　ｍｉｎ的患者比例明显高于有症状心肌缺血　组（Ｐ＜０．０５）。见表２。　▲基金项目：国家重点基础研究发展计划（２０１３ＣＢ９４５４０２）　作者简介：黄晶（１９８３～），女，本科，中级医师，研究方向：心脏超声、心电图。　通信作者：段文元（１９６８～）男，博士后，副主任技师，研究方向：先天性心脏病易感基因研究，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｗｙｈｎｎ＠１６３．ｃｏｍ。　广西医学　２０１５年３月第３７卷第３期　表１不同类型ＳＭＩ患者发作阵次及其时间分布（次，％）　表２不同类型ＳＭＩ患者ｓＴ段改变情况比较（ｎ，％）　类型　压低幅度　持续时间　『＿＿＿＞　—　＿＿　有症状心肌缺血９　３（３３．３３）６（６６．６７）６（６６．６７）３（３３．３３）　ＳＭＩ　５５　２８（５０．９１）２７（４９．０９）１７（３０．９１）３８（６９．０９）　）（　值０．９５７　４．２９５　Ｐ值０．３２８　０．０３８　２．２　ＤＣＧ诊断ＳＭＩ的灵敏度、特异度９０例拟诊冠心病　患者均行冠脉造影检查，诊断为ＳＭＩ　６２例，无ＳＭＩ　２８例。　ＤＣＧ诊断ＳＭＩ的灵敏度为８２．２６％（５１／６２）、特异度为　８５．７１％（２４／２８）、误诊率为１４．２９％、漏诊率为１７．７４％。　见表３。　表３两种不同检查方法诊断结果（ｎ）　３讨论　冠心病无症状性心肌缺血是一种不伴有心绞痛症状　的心肌缺血。Ｇｒｉｉｆｔｈｓ等　认为其可能的原因是与患者　缺血程度较轻，没有达到痛阈，Ｂ一内啡肽增加，中枢对痛觉　的敏感性降低等有关。另外，一些心外因素，如精神紧张　等可以导致大脑皮质对易损信号的调节发生障碍，而导　致心脏痛觉的传人异常。由于ＳＭＩ缺乏相应的临床表　现，且持续时间较有症状性心肌缺血时间长，往往不易引　起患者和医生的注意，易突然转变为心肌梗死或者心绞　痛或缺血性心肌病，导致心律失常甚至心力衰竭的发生，　患者猝死的概率增加。　目前，对冠心病ＳＭＩ的诊断主要依靠病史、心电图、　ＤＣＧ以及冠脉造影。但由于ＳＭＩ发病隐匿，常规心电图　检出率较低；１２导联ＤＣＧ在导联位置上与常规心电图相　似，但能够长时间（２４　ｈ）对患者在工作状态下以及日常生　活中的心脏电活动进行检测，因此大大提升了ＳＭＩ的检　出率　。本研究结果显示，ＤＣＧ检查诊断ＳＭＩ患者５５　例，２４　ｈ内发作１５７次，有症状性ＳＭＩ患者９例，４２　ｈ内发　作４５次，提示大多数冠心病患者有ＳＭＩ的发生，故ＳＭＩ在　冠心病的诊断具有重要的诊断意义。而ＤＣＧ检查可以检　测出更多的心肌缺血事件。本研究结果中，ＳＭＩ的发作时　３８９　问主要分布在６～２４时，其中以上午６：００～１１：００最多，　这可能与清晨交感神经系统活动增强有关。Ｈａｇｅ等　研究显示，血中儿茶酚胺以及皮质醇含量升高可导致冠　脉对缩血管性刺激的敏感性增加，机体的应激性反应增　高，心肌耗氧量增加，多种因素共同作用导致ＳＭＩ发生。　ＳＴ段压低是心肌缺血、缺氧在心电图上的表现之一，压　低的幅度反映了心肌缺血的程度　。本文结果显示，　ＤＣＧ诊断ＳＭＩ与有症状心肌缺血患者ＳＴ段压低幅度比　较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），说明症状的有无与心　肌缺血无关。本文结果还显示ＳＭＩ的持续时间＞１　ｍｉｎ　患者比例明显高于心肌缺血患者（Ｐ＜０．０５），表明ＳＭＩ　更易转变为心肌梗死、心绞痛或者缺血性心肌病，从而　导致心律失常甚至心力衰竭。ＤＣＧ检查诊断ＳＭＩ的灵　敏度和特异度均较高，而误诊率为１４．２９％、漏诊率为　１７．７４％。　综上所述，ＤＣＧ因有多通道、大容量等优势，可以全　面反映心脏的供血情况，对诊断ＳＭＩ具有较高的一致　性、特异度、灵敏度，是一种简易、无创、理想的非创伤性　检查手段之一　参考文献　［１］冷利华，黄文胜，汪念东，等．无症状心肌缺血患者动态　心电图与冠状动脉ＣＴ血管造影的对比分析［Ｊ］．心肺血　管病杂志，２０１３，３２（３）：２７７—２７９．　［２］　杨小花．动态心电图在冠心病元症状性心肌缺Ｊ衄诊断中　的临床应用［Ｊ］．医学影像学杂志，２０１３，２３（４）：６１３—６１４．　［３］　葛均波，等．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１３：　１１２—１２１．　［４］　黄立萍，王楠，董颖雪，等．动态心电图在老年无症状　性心肌缺血及伴发心律失常检测中的诊断价值［Ｊ］．中　华老年多器官疾病杂志，２０１２，１１（１１）：８２９—８３２．　［５］Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ　ＭＥ，Ｍａｌａｎ　Ｌ，ｖａｎ　Ｒｏｏｙｅｎ　ＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｌｅｎｔ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ　ｉｎ　Ａｆｒｉｃａｎ　ｍａｌｅｓ：ｔｈｅ　ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ａｎｄ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓ—　ｓｕｒｅ　ｉｎ　Ａｆｒｉｃａｎｓ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｈｙｐｅ￣ｅｎｓ，２０１２，３４　（５）：３６３—３６９．　［６］　单和英，骆海明．动态心电图对冠心病无症状性心肌缺　血的临床诊断价值［Ｊ］．浙江创伤外科，２０１４，１９（１）：　１５２—１５３．　［７］　王凤梅，杨斌．银丹心脑通胶囊治疗无症状性心肌缺　血伴高脂血症［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２０１１，９　（９）：１　０５８—１　０５９．　［８］Ｈａｇｅ　ＦＧ，Ｌｕｓａ　Ｌ，Ｄｏｎｄｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｔｅｓｔｓ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ｉｎ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，　２０１３，ｌ１２（１）：１４—２０．　［９］　任守峰，梁天明．６９例冠心病患者的动态心电图分析［Ｊ］．　中西医结合心脑血管病杂志，２０１４，１２（１）：１１６—１１７．　（收稿日期：２０１４—１２—２２修回日期：２０１５～０３—１０）