不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响

・临床麻醉・　２０１２年６月第５Ｏ卷第１６期　不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响　许正才　张德志　王利娜　浙江省台州市中西医结合医院麻醉科，浙江温岭３１７５２３　【摘要】目的探讨不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响。方法９６例患者随机分为观察组和对照组，前者　采用硬膜外麻醉，后者采用全身麻醉，对比两组患者麻醉前和术后６　ｈ、２４　ｈ及７２　ｈ的ＭＭＳＥ评分、ＰＯＣＤ发生率、　麻醉药用量、术后疾病恢复时间。结果ＭＭＳＥ评分两组术后均较麻醉前降低，各组前后比较均有统计学意义（Ｐ＜　０．０１）；而术后各时段观察组均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），ＰＯＣＤ发生率观察组明显低于对照组，疾　病恢复时间短于对照组，差异有高度统计学意义（Ｐ＜０．０１）；两组麻醉药用量比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　结论硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能影响轻，ＰＯＣＤ发生率低，疾病恢复快，且不增加麻醉药量，值得选用。　【关键词】不同麻醉方法；老年患者；认知功能；影响　【中图分类号】Ｒ６１４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３－９７０１（２０１２）１６－００９８－０２　．　Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＸＵ　Ｚｈｅｎｇｃａｉ　ＺＨＡＮＧ　Ｄｅｚｈｉ　ＷＡＮＧ　Ｌｉｎａ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｔａｉｚｈｏｕ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｅｎｌｉｎｇ　３　１　７５２３，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｌｌ　９６　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｇｉｖｅｎ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｔｈｅ　ＭＭＳＥ　ｓｃｏｒｅｓ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ＰＯＣＤ，ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ，ａｆｔｅｒ　６　ｈ，２４　ｈ　ａｎｄ　７２　ｈ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｒｅ－　ｓｕｉｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＭＳＥ　ｓｃｏｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｂｏｔｈ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ，ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆ－　ｔｅｒ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０１），ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｒｇｏｕｐ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０１）；Ｔｈｅ　ｉｎｃｉ—　ｄｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ＰＯＣＤ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　ａｌｓｏ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）；Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｒｇｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｈａｓ　ｍｉｌｄ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＰＯＣＤ　ｉｓ　ｌｏｗ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ　ｉｓ　ｒａｐｉｄ，ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ｎｏ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ；ｉｔ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｔｏ　ｂｅ印一　ｐｌｉｅｄ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａ１．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｍｅｔｈｏｄｓ；Ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｉｎｆｌｕｎｃｅ　术后认知功能障碍（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，　２例；而对照组男２７例，女２１例，平均年龄（７１．０３－＋３．４８）岁，　ＰＯＣＤ）属于轻度神经认知功能紊乱。临床表现以认知能力异　手术部位胸部１２例、腹部ｌ８例、四肢１６例、头颈２例，两组　常、记忆受损、焦虑、人格改变、精神错乱为主ｌｌ】。虽然外科手　患者的性别、年龄、手术部位比较，差异无统计学意义（Ｐ＞　术日益精进，但术后认知功能障碍的发生率并未降低，且妨　０．０５）。具有可比性。　碍了患者正常生活．对疾病恢复造成了不良影响闭。目前，　１．２麻醉方法　ＰＯＣＤ发病机制尚不十分清楚．但多发于中枢神经系统退化　将９６例拟行手术的老年患者按手术编号随机分为观察　老年患者手术后，有研究认为由手术和麻醉等外界因素诱发　组和对照组，观察组患者手术采用将局麻药注入硬膜外腔的　或加重的神经功能退行性改变，提示应重视麻醉对手术患者　硬膜外麻醉，而对照组患者手术采用全身麻醉。两组患者术　认知功能的影响口１。本研究探讨分析了全身麻醉与硬膜外麻　前均应用苯巴比妥钠０．１　ｇ，阿托品０．５　ｍｇ；其中对照组以芬　醉对老年患者术后认知功能影响，旨在为该类人群手术麻醉　太尼４　ｇ／ｌ（ｇ、异丙酚２　ｍｇ／ｋｇ静脉诱异，气管插管后连接麻　方法选择提供依据，现报道如下。　醉机．并吸入胺氟醚维持麻醉，术中可视情况间断追加芬太　尼：而观察组视手术部位选择椎体问隙为穿刺点，予２％利多　１资料与方法　卡因硬膜外阻滞，芬太尼４　ｔｘｇ／ｋｇ、异丙酚２　ｍｇ／ｋｇ持续泵注　１．１一般资料　维持静脉麻醉。　全部病例共９６例．均为我院普外科２００９年７月～２０１１年　１．３观察指标　６月收治的拟行手术的老年住院患者，随机分为观察组和对　两组患者均于麻醉前、术后６　ｈ、术后２４　ｈ及术后７２　ｈ　照组，每组４８例。观察组男２８例，女２０例，平均年龄（７１．１１±　不同时段采用ＭＭＳＥ评分法［４１评估患者精神状态；比较两组　３．５６）岁，手术部位胸部１０例、腹部２１例、四肢１５例、头颈　患者ＰＯＣＤ发生率、麻醉药用量及术后疾病恢复时间。　９８中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　２０１２年６月第５Ｏ卷第１６期　・临庆麻醉・　１．４统计学方法　大。宋际明等嗍观察发现全麻患者应用瑞芬太尼较芬太尼术　后苏醒较快，认知功能障碍轻，恢复亦较快，评估效果明显。　而张亚坤㈣报道称老年患者手术时全静脉麻醉与静吸复合　所得数据应用ＳＰＳＳ　１７．０软件进行分析，其中计量资料　应用ｔ检验，计数资料应用Ｘ　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计　学意义。　２结果　麻醉虽都可发生ＰＯＣＤ，且后者术后早期ＰＯＣＤ发生率高，　ＭＭＳＥ评分低，但至术后４８　ｈ则麻醉相关性ＰＯＣＤ多可恢复，　ＭＭＳＥ评分亦渐恢复至术前水平ｆｌｏｌ。而术后认知功能障碍国　际研究协作组认为选择全麻还是局麻对老年人ＰＯＣＤ的发　病率虽无明显影响，但全麻组在术后２４　ｈ多出现选择性反　应时间减慢，进一步动物实验研究提示全麻药物可通过对中　２．１两组患者ＭＭＳＥ评分比较　麻醉前两组ＭＭＳＥ评分比较无统计学意义（Ｐ＞０．０５），　观察组术后７２　ｈ相比麻醉前无显著变化，术后６　ｈ、２４　ｈ相　比麻醉前均显著降低（Ｐ＜０．０５），而对照组各时段评分相比　麻醉前均显著降低（Ｐ＜０．０１）；两组各个时间段比较，观察组　ＭＭＳＥ评分均显著高于对照组（Ｐ＜０．０５）。见表１。　表１　两组患者ＭＭＳＥ评分比较（　±ｓ，ｎ＝４８）　注：组间比较，Ａｐ＜０．０５，‘Ａｐ＜０．Ｏ１，麻醉前ｔ＝３．０６，Ｐ＝Ｏ．１６２，术后６　ｈ　ｔ＝７．１８，Ｐ＝Ｏ．００９，术后２４　ｈ　ｔ＝６．２５，Ｐ＝０．０３３，术后７２　ｈ　ｔ＝５．８９，Ｐ：　０．０３７；组内比较，．Ｐ＜０．０５，　＜０．Ｏｌ，观察组Ｆ＝４．３８，Ｐ＝０．０３２，对照组　Ｆ＝９．２４．Ｐ：０．００８　２．２两组患者ＰＯＣＤ发生率比较　观察组ＰＯＣＤ发生率为１４．５８％，明显低于对照组的　３３．３３％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。　表２两组患者Ｐ０ＣＤ发生率比较　注：Ａｐ＜Ｏ．０５，Ｘ２＝４．６３，Ｐ＝０．０４１　２．３两组患者麻醉药用量及术后疾病恢复时间比较　两组患者麻醉所用芬太尼及异丙酚量比较．经统计学处　理差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；经观察随访，患者术后疾　病恢复时间观察组明显短于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）；见表３。　表３两组患者麻醉药用■和疾病恢复时间比较（　蜘，ｎ＝４８）　注：芬太尼ｔ＝２．７３，Ｐ＝Ｏ．２０４；异丙酚ｔ＝２．８４，Ｐ＝Ｏ．２１６；疾病恢复时　间ｔ＝５．３６，Ｐ＝Ｏ．０３７，‘Ｐ＜０．０５　３讨论　在麻醉领域，国内外专家多就椎管内麻醉与全身麻醉对　患者术后认知功能的影响争议较多，并提出了ＰＯＣＤ的概　念，认为ＰＯＣＤ是多种因素共同作用的结果［５１。而老年术者术　后早期发生ＰＯＣＤ较为常见，大量研究表明全麻药物可影响　手术患者记忆认知功能［６１。多位学者对其影响原因研究分析研．　其中陆利君［Ｓｌ研究报道称硬膜外麻醉与全麻均与老年患者手　术后认知功能障碍的发生有关，但全麻对认知功能的影响较　枢胆碱能系统的影响、直接的神经损伤作用及对记忆相关蛋　白表达的改变而增加ＰＯＣＤ的发生．且全麻药物在体内的残　留也是原因之一【ｌ１］。　本研究结果显示．观察组同对照组麻醉前ＭＭＳＥ评分比　较无统计学意义（Ｐ＞０．０５），观察组术后７２　ｈ后相比麻醉前　无显著变化，术后６　ｈ、２４　ｈ相比麻醉前均显著降低（Ｐ＜０．０５），　而对照组各时段评分相比麻醉前均显著降低（Ｐ＜０．０１或　０．０５）；两组各个时间段比较，观察组ＭＭＳＥ评分均显著高于　对照组（尸＜０．０５）；观察组ＰＯＣＤ发生率明显低于对照组，两　组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）：观察组术后疾病恢复　时间短于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）：而两组麻醉　药用量比较则无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。可见，硬膜外麻醉较　全身麻醉对老年患者术后认知功能影响轻，且ＰＯＣＤ发生率　低，疾病恢复快，但不增加麻醉药用量，是老年患者手术适宜　的麻醉方法，值得临床推广应用。　此外，本研究尚有不足之处。观察样本量较少，时间较　短，且未对其他麻醉方法及不同手术部位间区别等做进一步　深人研究，这将在今后的工作中完善。　【参考文献】　【１】廖惠花，张志坚，何绮霞，等．不同麻醉方法对老年患者术后早期认知　功能影响的研究［Ｊ］．Ｉ临床麻醉学杂志，２０１０，１７（５）：１９—２１．　［２】吕金英，周海燕．不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响ｆＪ］．　中国老年学杂志，２０１１。３１（２）：６７７—６７８．　【３】李风林，赵志英，张永林．３种不同麻醉方法对老年患者术后急性期　认知功能影响的比较［Ｊ］．包头医学院学报，２０１０，２６（５）：４９—５１．　【４】薛建军，杨仲新．不同麻醉方法对老年患者术后认知功能影响的比较田．　中外医疗，２０１０，１３（１）：８－９．　［５］肖春红，郭安梅，郭素香．不同麻醉方法对中年患者认知功能的影响叨．　中华实用诊断与治疗杂志，２０１１，２５（３）：２７１—２７３．　［６］Ｗｉｌｌｉａｍｓ—Ｒｕｓｓｏ　Ｐ，Ｓｈａｒｒｏｃｋ　ＮＥ，Ｍａｔｔｉｓ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ＶＳ　ｇｅｎｅｒＭ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｏｌｄｅｒ　ａｄｕｌｔｓ．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｆＪ］．　ＪＡＭＡ，２ｏ０５。２７４：４４—５０．　［７］姜晓阳，张新疆，刘延超，等．两种全身麻醉方法对老年患者术后认知　功能的影响［Ｊ］．地方病通报，２０１０，２５（１）：７８—７９．　【８］陆利君．不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响『Ｊ］．白求恩军　医学院学报，２０１１，９（８）：２６０—２６１．　【９】宋际明，陈建颜，黄绍农，等．不同麻醉药物对老年患者全麻术后认知　功能的影响比较ｆＪ１．北方药学，２０１ｌ，８（５）：９ｌ一９２．　［１０】张亚坤．老年患者手术全静脉麻醉与静吸复合麻醉对于术后认知功　能的对比研究［Ｊ】．中国伤残医学，２０１１，１９（３）：５１—５３．　【１　１】Ｐｅｒｏｕａｎｓｋｙ　Ｍ．Ｌｉａｉｓｏｎｓ　ｄａｎｇｅｒｅｕｓｅｓ？Ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｌＴｌ　ｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＣＮＳ［ＪＩ．Ｅｕｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００７，４（２）：１０７—１　１５．　（收稿日期：２０１　１－１０—２０）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯｃＴＯＲ中国现代医生９９