学生________贵家长：
你好！为了使孩子更好的成长发展，我们想了解孩子在家学习表现，希望您能真实的反映孩子及相关的情况，对您的合作首先表示感谢！ 1.你的孩子放学回家后写作业的习惯：（ ） A、先写作业 B、 看电视后作业 C、 玩后再作业 2.您的孩子每天回家一般有效学习时间是多少（ ）
A、0.5－1小时小时以下 B、1－2小时左右 C、2-3小时以上 D、根本不看书写作业 3、您每天都会过问孩子的学习吗？（ ）
A.几乎每天都询问孩子的作业情况，非常关心 B.心有余，而力不足，只是偶尔询问 C、根本不管，由他去吧 D、辅导、帮助孩子完成作业
4.孩子在家学习时，家长一般在做什么？ ____________________________________ 5.孩子的各科作业您至少一周检查几次? _____________________________________ 6、孩子是否经常上网，你采取的措施（ ） A、根本不上，我很放心 B、经常上网，严肃处理 C、已经上瘾，无能为力 D、偶尔会上，从不过问 7、平时你与孩子的交流沟通情况如何： （ ） A每天交流 B看情况，有时间就交流
C老师反映孩子出问题后，交流 D看孩子的情绪，情绪好就交流 8、您和您的孩子一起制订了学习生活的目标了吗？（ ） A是，且很具体 B是但只是粗略地达成共识 C留给子女处理了 D没有想过
9、你是否经常对你的孩子进行安全教育？（ ） A经常教育，时时提醒 B偶尔 C几乎没有 10.你的孩子参加课外辅导吗？__________________
辅导的科目有那些?________________________________________________________
11、您觉得您的孩子最需要得到老师帮助的地方是：____________________________
12、对班主任的建议和要求是什么？__________________________________________ 请家长签字：___________
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