陕西省公路建设通用表格
西汉高速公路佛坪连接线永久改线工程
模板安装自检表
------------------------------------------------------------------------------------------隧道表21 合同段 桩号或部位 内拱顶标高（0）点设计标高: 点位 净 空 检 查 1 2 3 4 5 6 7 8 点位 衬 砌 厚 度 检 查 0 1 2 3 4 5 6 7 8 设计净空(cm) h b B标段 工程名称 蚂蝗咀隧道工程 检查日期 围岩类别： 实测: 实侧(cm) H B 高差: 误差(cm) H 超+欠- B 取点示意图 设计厚度cm 实测厚度cm 装 订 取点示意图 线超挖回填要求： 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 其他：预留孔洞、预埋件设置 检查 结果 检查 监理 意见 技术主管 ------------------------------------------------------------------------ 签字： 年 月 日
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