产科知情同意书

产科知情同意书

姓名： 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号：

入院日期： 入院诊断：

目前产妇及胎儿状况评估：□正常 □产科合并症：

□胎儿合并症： □其他科疾患：

□实验室及特殊检查异常所见：

住院分娩期间包括分娩前，分娩时，分娩后，如无原发疾病及意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但产科的风险性较高，孕产妇及胎儿，新生儿情况会在瞬间内出现变化，由于已存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局，如：

1. 突然胎动消失，胎心变化，继而胎心消失；

2. 妊娠分娩是一个复杂的，相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产，胎儿窘迫，新生儿窒息，新生儿感染，新生儿产伤，甚至胎儿新生儿死亡；

3. 分娩的手术包括产钳助产，胎头吸引助产，剖宫产，臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤，伤口愈合不良，感染，发热，麻醉意外，脏器损伤，新生儿窒息，新生儿产伤（包括头颅血肿，颅内出血，骨折，臂丛神经损伤，面神经损伤，胸锁乳突肌血肿等），新生儿缺血缺氧性脑病等；

4. 产妇有可能发生产后大出血，产后感染等，甚至羊水栓塞，肺栓塞及原有疾病导致的严重合并症；

5. 其他。

产科医师（助产士），护士会全面负责密切观察您在产前，产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责，尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一点的死亡率，甚至还可能发生孕，产妇的死亡，不能内保证百分百的抢救成功。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。

另外，产妇产后胎盘归产妇所有，正常产妇的胎盘可以取走自行处理，也可以委托医院代为处理。因胎盘含有血液，有传染疾病的可能，自行取走的胎盘造成的任何后果由带走胎盘者承担，且胎盘一经带出产房，不能再送回。已明确诊断有传染性疾病或无相关化验检查证明产妇无传染性疾病者，胎盘不能自行处理。

医师签名： 日期：

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解。

我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

胎盘由（□长春市宽城区医院 □ 家属取走）处理。

□产妇/□法定监护人/□委托代理人签名： 日期：