患者姓名： 性别： 年龄： 民族： 床号： 住院号： 尊敬的患者朋友：
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医生必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。因此，应该在充分理解方案并向包括主管医生在内的医生进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。请认真阅读如下告知内容： 方案一： 优点： 缺点： 方案二： 优点： 缺点： 方案三： 优点： 缺点： 医师推荐治疗方案： 谈
话
医
师
签
名
：
年 月 日 时 分 患者或代理人选择治疗方案：
医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我对上述治疗方案进行了自主选择，决定选择第 方案。 选择人签名： （手
印） 年 月 日
选择人身份：□患者的委托人 □患者的监护人 □患者的法定代理人
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