编号： 序号：
存在（潜在）不合格事实陈述及责任部门： 填表人： 日期： 原因分析： 责任部门负责人： 日期： 拟采取的纠正（预防）措施： 责任部门负责人： 日期： 企业负责人： 日期： 完成情况： 责任部门负责人： 日期： 验证结果： 验证部门； 日期： 备注：
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