1.2.2.1 住院医师规范化培训制度、临床住院医师规范化培训实施
方案
1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2
医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册
应急物资和设备的管理制度，审批程序
继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、
实施方案
预约诊疗工作制度和规范流程
门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度
急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作
流程
急诊预检、分诊制度
急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度
2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程
2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无） 2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度
2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、
2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施
2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程
2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制
3.1.2.1 患者身份识别制度和程序
3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度
3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范
3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程
3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序
3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度 药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度
3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程
3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度
4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度
4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程
4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施
4.2.2.2 医疗核心制度
4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度
4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案
4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度
4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度
4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序
4.5.1.1 患者病情评估管理制度
4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度 抗菌药物处方点评制度
4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程
4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程
4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施
4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制
4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程
4.8.3.1
患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度
非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度
麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程
重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序
4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无） 4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度
4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程 传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度
4.10.2.2 中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度
4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程
4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度
4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案
4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度 药品质量报告途径与流程 4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程
4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序
4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及
流程
4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度
4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度
4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施
4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施
4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序
4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度
4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外） 检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度
4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度
4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度
4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）
4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）
4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度
4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无） 4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无） 新增病理诊断技术应用的审批与管理制度
4.16.6.3 病理科不合格标本处理制度与程序
4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度
4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无） 4.18.1.2 临床输血管理制度
4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无） 4.18.4.2 输血前检验和核对制度
4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核
对、领发登记制度
4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案
4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度
4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案
4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度
4.20.3.1 医院感染管理各项有关制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接诊制度 4.20.6.1 透析器复用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病历管理工作制度 4.23.6.1 病案服务管理制度与程序
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