护士执业注册申请审核表姓名：
执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生健康委员会监制
1填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
2姓名性民别族（照片）出生日期国籍健康状况是否首次注册证件号码毕业学校学学制位囗是囗否通过护士执业考试时间证件类型毕业时间专学业历参加工作时间现执业机构单位登记号行政区划现工作科室现工作类别拟执业机构单位登记号行政区划拟工作科室拟工作类别何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题手机号码工作电话邮政编码省（自治区/直辖市）市（地区）技术职称职务区（县）工作电话邮政编码省（自治区/直辖市）市（地区）技术职称职务区（县）3个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间学校名称专业学历/学位个人工作经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间工作单位职务职称申请人签字：年月日意见：囗同意
囗不同意
（拟）执业机构
意见负责人签字：
印年
意见：囗准予注册
囗准予变更注册囗准予延续注册囗不准予注册
注册机关意见
不准予注册理由：
护士执业证书编号：
月章
日
印年
月
章
日
4
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