BiPAP联合纳络酮在COPD合并肺性脑病治疗中的应用研究

４６２　临床肺科杂志２０１０年４月　第ｌ５卷第４期　ＢｉＰＡＰ联合纳络酮在ＣＯＰＤ合并肺性脑病治疗中的应用研究　李小波张蓉映　【摘要】　目的研究双水平无创正压通气联合纳络酮对慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的ｌｆ缶床疗效。方法将２００７年６　月～２００９年１月我院收治的４３例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用双水平无创正压通　气和常规治疗，治疗组采用双水平无创正压通气联合纳络酮及常规治疗。结果两组患者治疗结果存在显著差异，与对照组比　较，治疗组患者意识障碍恢复快，血气分析改善明显，气管插管率明显降低，治疗有效率高。结论无创双水平气道正压通气联　合纳络酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病可以提高增加人机协调率，提高无创正压通气的疗效，降低患者的气管插管率。　【关键词】双水平无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；肺性脑病；纳络酮　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ＢｉＰＡＰ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｎａｌｏｘｏｎｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｌｌ・　ｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　Ｌ／　∞一ｂｏ，ＺＨＡＮＧ　Ｒｏｎｇ－ｙｉｎｇ．　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔａｎｚｈｏｕ　Ｃｉｔｙ。Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　３ｌ８Ｏ２ｏ．Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｎｏｎ—ｉｎｖｓａｉｖｅ　ｂｉ－ｌｅｖｅｌ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ＢｉＰＡＰ）ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｎａｌｏｘｏｎｅ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｅｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ｎｌｅ　４３　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｅｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔｌａ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｎｅ　２００７　ｔｏ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００９　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＢｉＰＡＰ，ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｎａｌｏｘｏｎｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，　ｗｈｅｒｅａｓ，２１　ｃｏｎｔｒｏｌｓ　ｏｎｌｙ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ＢｉＰＡＰ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　２　ｇｒｏｕｐｓ．　Ｔｈｅｒｅ　Ｗａｓ　ｆａｓｔｅｒ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｓｉｎｇｉｉｆｃａｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｂｌｏｏｄ　ｇａｓ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｈｉ曲ｅｒ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉⅡ１　ｔｈｅ　ｃｏｎ—　ｔｅｒｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｂｉ—ｌｅｖｅｌ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｈｔ　ｎａｌｏｘｏｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏ－　ｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｍａｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｎｏｎ－ｉｎｖａｓｉｖｅ　ＢｉＰＡＰ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ．　１　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｎｏｎ．ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｂｉ—ｌｅｖｅｌ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ＣＯＰＤ；ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｈｔｙ；ｎｌａｏｘｏｎｅ　慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是临床上十分常见的疾病，　病诊治指南》中制订的诊断标准＿４　。排除标准包括：心跳、呼　而肺性脑病是ＣＯＰＤ急性加重严重的并发症，是其死亡的重　吸停止，患者烦躁不安拒绝使用双水平无创正压通气、面部畸　要原因之一…。近年来，双水平无创正压通气（ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　形不能佩戴鼻面罩、大咯血和消化道出血等。　ｂｉ－ｌｅｖｅｌ　ｐｏｓ－ｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＢｉＰＡＰ）已经越来越多地　二、方法　运用于治疗ＣＯＰＤ，双水乎无创正压通气在治疗ＣＯＰＤ合并　所有患者分为治疗组和对照组，治疗组２２例，对照组２１　呼吸衰竭中的应用已有很多成功的报道。ＢｉＰＡＰ因其无创、　例。两组在性别、年龄、ＣＯＰＤ病程、病情轻重程度方面差异无　痛苦小、并发症少、操作简便等特点已广泛应用于ＣＯＰＤ合并　显著性（Ｐ＞０．０５）。对照组常规治疗如：抗感染、平喘、化痰外　呼吸衰竭的治疗　Ｊ。但ＢｉＰＡＰ在肺性脑病的应用还没有得　加用双水平无创正压通气治疗。治疗组除常规治疗、双水平无　到肯定，肺性脑病患者由于神志及意识原因，使得无创通气较　创正压通气治疗外加用纳络酮兴奋呼吸治疗。　难进行，甚至肺性脑病被认为是无创通气的禁忌症。我们通　对照组患者通过应用口鼻面罩进行ＢｉＰＡＰ模式通气，选　过使用呼吸兴奋剂（纳络酮）并结合双水平无创正压通气治　择自主呼吸定时模式（Ｓ／Ｔ），备用频率１２￣／ｍｉｎ，吸气压力　疗慢阻肺呼吸衰竭合并肺性脑病患者，取得了较好的临床效　（ＩＰＡＰ）从４—８　ｃｍＨ２０、呼气压力（ＥＰＡＰ）从２～３　ｃｍＨ２Ｏ开　果，现报道如下。　始，经５～１０　ｍｉｎ适应治疗参数，ＩＰＡＰ逐渐增加，最大加至２０　ｃｍＨ２Ｏ，ＥＰＡＰ范围２～１０　ｃｍＨ２Ｏ，吸氧浓度（ＦｉＯ２）２５％～　对象和方法　７５％，根据动脉血气和动脉血氧饱和度的情况对上述指标进　一行调整，保证患者的ＳａＯ：１＞９０％，患者自觉舒适，胸闷及呼吸　、对象　２００７年６月～２００９年１月来我院就诊的ＣＯＰＤ伴呼吸　费力改善或意识转清，便逐渐脱离呼吸机。　衰竭合并肺性脑病患者，男２３例，女２０例，年龄６１．５±１４．２　治疗组在对照组治疗的基础上加用纳洛酮针２　ｍｇ于５Ｏ　岁，２４例处于嗜睡状态，１４例处于浅昏迷状态，其他不同程度　ｍｌ生理盐水中以５　ｍｌ／ｈ的速度用微量泵静脉输入，每１２小　有烦躁、乱语等症状。根据病史、体征、Ｘ线胸片、血常规及动　时１次。两组均每次通气３—６　ｈ，每日２次。当两组患者中　脉血气分析等，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重并发呼吸衰　有病情出现恶化时如：呼吸急促、意识障碍加重、收缩压低于　竭和肺性脑病。所有入选患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾　８５　ｍｍＨｇ、ＰａＣＯ２较前升高２０　ｍｍＨｇ，ｐＨ下降至７．２０，即给予　气管内插管机械通气。　作者单位：３１８０２０浙江台州，台州市第一人民医院　观察指标：观察两组患者治疗前后症状、体征、神志恢复　临床肺科杂志２０１０年４月　第１５卷第４期　４６３　的时间；统计两组患者气管插管率，治疗有效率；测定治疗前　和治疗后动脉血气分析等变化。　三、统计学处理　用ＳＰＳＳ　１０．０统计学软件，数据以　±ｓ表示，采用配对样　高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气，形成内源性ＰＥＥＰ，　而ＰＥＥＰ是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一，肺性脑病是　ＣＯＰＤ最严重的并发症和最常见的死因之一，据报道，其病死　率约为１３．８９％　Ｊ。无创正压通气吸气时给予较高的正压通　本ｔ检验和ｘ　检验。Ｐ＜０．０５为有显著性差异。　结　一气，帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，同时可以减轻　呼吸功耗，减少呼吸肌疲劳　。但因为ＣＯＰＤ呼吸衰竭合并　肺性脑病的患者常表现为恍惚、淡漠、反应迟钝、嗜睡，甚至昏　迷等意识障碍，不能很好的配合鼻面罩无创正压通气、或者是　呼吸较弱不能触发呼吸机送气，传统的治疗方法常采用气管　插管，机械通气治疗。　果　、临床症状　治疗组２２例患者中有ｌ７例经治疗后呼吸频率逐渐减　慢、气促逐渐缓解、血气分析好转，呼吸衰竭得到纠正，意识障　碍逐渐改善，避免了气管插管，病情稳定出院。另５例经双水　平无创正压通气治疗后，患者呼吸仍较弱不能促发无创呼吸　机治疗以及痰液堵塞气管导致动脉血气分析持续恶化、病情　加重，需气管插管机械通气治疗。对照组２１例患者中有６例　经过双水平无创正压通气治疗后气促逐渐缓解、意识障碍逐　渐改善、呼吸衰竭得到纠正，治疗成功。另外ｌ５例患者由于　呼吸较弱、不能触发呼吸机送气，人机不同步，患者不能耐受　以及痰液堵塞气管等等原因而导致治疗失败，改用气管插管　进行机械通气，详见表１。　表１治疗组和对照组治疗效果比较　与对照组比较Ｐ＜０．０５　二、动脉血气变化　动脉血气分析显示，治疗组经双水平无创正压通气联合　纳络酮治疗３～６　ｈ后，ＰａＯ　即有明显增加，ＰａＣＯ　显著下降，　ｐＨ值明显改善（Ｐ＜０．０５）；４８　ｈ后动脉血气分析显示，ｐＨ和　ＰａＣＯ　进一步改善且相对稳定，ＰａＯ　维持在较高水平。对照　组治疗３～６　ｈ后ＰａＯ２明显增加（Ｐ＜０．０５），但ｐＨ和ＰａＣＯ　与治疗前比较并无明显改变（Ｐ＞０．０５），部分患者甚至加重；　治疗４８　ｈ后虽然ＰａＯ：维持在较高水平，但ｐＨ和ＰａＣＯ　改善　仍不明显。详见表２。　表２治疗组和对照组动脉血气变化比较　与本组内治疗前比较ｐ＜Ｏ．０５　讨　论　ＣＯＰＤ患者呼吸衰竭的主要呼吸生理变化为气道阻力增　研究表明，纳洛酮可增加呼吸中枢对ＣＯ：的敏感性，同　时对中枢神经抑制起催醒作用，对有烦躁不安、谵妄等精神症　状者起镇静作用，从而有效解除了呼吸抑制及高碳酸血症，改　善通气，利于气体交换。本研究中，我们通过使用纳络酮，使　患者呼吸兴奋，从而较好的避免了肺性脑病患者因为呼吸较　弱不能触发无创呼吸机送气的问题。　治疗组２２例患者中，１７例经上述治疗后，ＰａＯ　明显增　加，ＰａＣＯ　显著下降，ｐＨ值明显改善，避免了气管插管，并且　缩短了住院时间，明显降低了气管插管率。本组资料说明Ｂｉ—　ＰＡＰ呼吸机无创正压通气联用纳洛酮，既利用了ＢｉＰＡＰ呼吸　机无创正压通气改善通气、减轻呼吸肌疲劳的优点，又利用了　纳洛酮对抗机械通气对自主呼吸的抑制作用，对于ＣＯＰＤ合　并肺性脑病是一种较好的治疗方法。　综上所述，对ＣＯＰＤ并发肺性脑病的患者，可考虑应用　ＢｉＰＡＰ联合纳洛酮，能有效缩短患者意识障碍时间，增加人机　协调率，是抢救ＣＯＰＤ并发肺性脑病的一种较为可靠的方法，　但对气道分泌物较多的患者在使用无创正压通气的过程中，　需密切观察病情变化。防止痰液堵塞导致窒息，一旦病情加　重应立即气管插管机械通气治疗，以免延误患者的最佳治疗　时机。　参考文献　［１］朱元珏，陈文彬．呼吸病学．北京：人民卫生出版社，２００３：６１ｔ一　６１７．　［２］杨敏，熊剑飞，无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸　衰竭的疗效探讨．临床肺科杂志，２００９，１４（５）：５７７—５７８．　［３］　邓清军，蔡云刚，曾红玉，等．无创正压通气治疗ＡＥＣＯＰＤ并Ⅱ　型呼吸衰竭的临床疗效分析．临床肺科杂志，２００８，１３（３）：２８６　—２８７．　［４］　中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性　肺疾病诊治指南．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４１３—　４６０．　［５］　曾祥毅，王小平，何顺平，等．无创正压通气治疗慢性阻塞性肺　疾病急性加重并发肺性脑病临床研究．中国危重病急救医学，　２００７，１９（９）：５５８—５５９．　［６］　胡红宣．纳洛酮联合呼吸兴奋剂治疗肺性脑病３Ｏ例疗效观察．　浙江临床医学，２００３，５（１１）：８６１—８６２．　［收稿日期：２００９—０７—２７］