宁波市第一医院职业病申请告知

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一、当事人提出职业病诊断要求时，可选择用人单位所在地、本人户籍所在地或经常居住地的职业病诊断机构，填写《职业病诊断就诊登记表》，并如实提交如下材料：

（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括工种、工作岗位、在岗时间、接触的职业病危害因素名称等）等有关证明材料；

（二）劳动者职业健康监护档案复印件； （三）劳动者职业健康检查结果； （四）工作场所职业病危害因素检测结果； （五）临床表现以及辅助检查结果等。

二、职业病病人的复查，原则上应当在原职业病诊断机构进行。

三、当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的一切后果由当事人负责。提供的职业病诊断材料应为原件，如所提供的材料为复印件，应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。

职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。

四、不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；或有其他特殊情况的，职业病诊断机构可以不予接诊。

五、提交的材料齐全并符合法定形式的，缴交职业病诊断费用，办理受理手续。 六、职业病诊断费由用人单位承担。

七、如需办理撤销申请手续，必须由劳动者本人到职业病诊断机构填写撤销申请说明，如出现劳动者昏迷、死亡等不能到现场填写说明的情况，则需要劳动者所有继承人同意并签名方可撤销，否则不得撤销本次职业病诊断申请。

申请人或经办人（签名）：

日期： 年 月 日

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备注：一式两份，一份交申请人/用人单位，一份由职业病诊断机构存档。