医疗机构综合监督检查表

2022-05-18 来源：步旅网

医疗机构综合监督检查表

附件1 医疗机构综合监督检查表一

（公共卫生开展情况）

检查内容检查结果公共卫生科或防保组有□ 无□ 有□ 无□ 配备专职人员共专职人员人，具备执业资格的组人，其中，预防医学专业本织科及以上学历人管有□ 无□ 理相关培训、考核经过县级以上卫生行政部门培训、考核合格的人有□ 无□ 必备办公设备电脑( )打印机( )网络( )电话( )资料档案柜( ) 有□ 无□ 按年、季、疾病统计月、周、日进行统计疾病有□ 无□ 统计传染病疾病谱分析：(按与分疾病谱分析年、季、月、周、日分析) 析非传染病疾病谱分析： (按年、季、月、周、日分析) 传染病疫情报告和管有□ 无□ 理制度疫情报告管理部门及有□ 无□ 专职报告人员传染病报告、报告卡有□ 无□ 传信息审核和疫情自查染传染病预检、分诊制有□ 无□ 病度诊医疗机构门诊进入处工疗和挂号处预检分诊明有□ 无□ 作管显标识开理传染病分诊点有□ 无□ 展二级以上综合医院设有□ 无□ 情况立感染性疾病科发热门诊有□ 无□ 肠道门诊有□ 无□ 传染病哨点监测医院是□ 否□ 按要求开展监测工作免县级以上医疗机构配是□ 否□ 疫合疾控机构做疑似预48小预防接种异常反应的监时内报告率 % 防测和报告检查项目单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：重大传染病的专急性弛缓性麻痹病（AFP）病专病管理管理医院感染管理工作制度按规定开展消毒与灭医菌效果检测院消毒药械、一次性医感疗器械和器具建立并染执行进货检查验收制预度防一次性医疗用品、污控水、污物、医疗废弃制物按规定进行无害化处理医院感染事件按规定报告和处理医院死亡登记报告管理制度定期自查死亡原因按照死对进行编码，选因ICD-10 监择正确的根本死因，测并通过网络上报，尚不具备网络直报条件的单位应将《死亡医学证明书》按规定时限送交县级疾病预防

建立健全疫苗领发、使用登记并保存疫苗管理符合要求承担地段预防接种任务并实施接种任务承担地段预防接种任务城镇医疗卫生机构设立预防接种门诊预防接种单位具备资质证书预防接种人员持有执业资格证书接种单位对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者的接种率达到国家免疫规划要求。对外地流动至本地儿童的国家免疫规划疫苗进行接种。结核病专病管理艾滋病专病管理鼠疫专病管理是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 有□ 无□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 有□ 无□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 有□ 无□ 是□ 否□ 是□ 否□ 死亡病例报率 %，根本死因报率 % 3

告告是□ 否□ 首诊的医疗卫生机构负责填报《职业病报告卡》（限于急性职业病）和（或）《农药中毒报告卡》（限于急性农药中毒）职业病网络直报均是□ 否□ 登陆《健康危害因素报告率 % 信息监测系统》报告新安装、维修或更换放射诊疗设备的重是□ 否□ 要部件后，进行质控放检测和防护检测。每年至少进行是□ 否□ 射一次状态检测安 ( )岗前（）在全医疗机构对放射诊健康检查）离岗（）知识培防疗工作人员进行健岗（ ( )、建立健康管理档案护康检查和健康教育训( ) 培训监测个人剂量（）每1-2年进行一是□ 否□ 次检查和培训医务人员发现传染病是□ 否□ 疫情暴发、流行及突报告时限为小发不明原因疾病时进时行网络直报突定期对群体不明原是□ 否□ 分析和总结周期为（每发因疾病进行病例分年、季、月、周）公析和总结共配合疾病预防控制卫人员开展流行病学生调查、样品采集、病是□ 否□ 事人的隔离治疗、密切件接触者的追踪、医学管观察理对医疗机构医学检是□ 否□ 验和临床研究中分离的传染病病原、感染性标本按规定进行管理医疗卫生机构未建立公共卫生科开展疾病谱分析工作原因拟建立公共卫生科开展疾病谱分析

控制机构医疗机构取得职业健康检查资质/职业病诊断资质依法上报职业病(包括尘肺病、急性职业中职毒和农村农药业中毒) 病管理急性职业病报告和急性农药中毒报告是□ 否□ 是□ 否□ 工作具体时间（年、月、日）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件2 医疗机构综合监督检查表二

（健康咨询）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：

项目检查内容独立设置健康咨询门诊组织管理健康咨询门诊工作职责配备有专职人员,共人至少配备1名中级职称以上医师常见病疾病防治健康咨询内容心理健康就医指南科室介绍、专家和名医介绍等科室介绍、专家和名医介绍等设置健康宣传专栏医疗机构未建立健康咨询门诊的原因睡眠、饮食、运动、保健常识、营养等有□ 无□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 健康咨询门诊工作制度检查结果是□ 否□ 下发文件并正式挂牌成立（）有□ 无□ 拟建立健康咨询门诊开展咨询服务工作具体时间（年、月、日）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件3 医疗机构综合监督检查表三

（医疗服务质量管理）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：项检查内容检查结果四抗菌素使用量排队分有□ 无□ 排对抗生素使用量最高人是□ 否□ （另个药品使用量排队及分有□ 无□ 排队对药品使用量最高人是□ 否□ （另排住院自费比例排队及有□ 无□ 排青霉素在抗菌素应用中有□ 无□ 比队医单病种限价制度有□ 无□ 病种：违反诊疗技术规程责有□ 无□ 疗医疗事故月分析会制有□ 无□ 是否每月都执行是□ 否□ 质医疗事故、重大差是□ 否□索取年有□ 无□ 量三级查房制度是否执行院长行是□ 否□ 有□ 无□ 安药剂师查房制度处方权管理是□ 否□ 全处方权监护、限是□ 否□ 是则院务公开情况（向社会、是□ 否□ 中医师查房制度是□ 否□ 中西医科室邀请中医是□ 否□ 西医科室中药使用 % 医西医科室患者到中是□ 否中药饮片是□ 否□ 数量发设置中药房，设置中药煎药房是□ 否□ （不少于总是□ 否□ 展设置中医科开展“西学中”活动是□ 否□ 参加人人才建设计划实施情有□ 无□ 年才况进修人次，其中：医开展警示教育是□ 否□ 德是否开展有奖举报上年度观看警示教育是□ 否□ 提交举医务人员不良执业行有□ 无□ 每月在医不良业绩备案情况是□ 否□ 陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件4 医疗机构综合监督检查表四

（依法执业）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：项目《医疗机构执业许可证》检查正、副本。无证扣10分；转让、出借《医疗《放射诊疗许可证》机构执业许可证》，或借用、冒用《母婴保健技术服务执业许可证》其他医疗机构名义从事诊疗活动扣10分；《大型医用设备配置许可证》《医疗机构执业许可证》正本未按照规定悬挂在醒目位置的扣2分《医疗机构制剂许可证》许可证是否按期校验按期校验，未按期校验扣8分查《医师资格证》、《医师执业证》，使用1名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）扣8分；1名医师未注册，使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的，使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外) 扣6分；1名医师未按注册的执业地点执业扣2分。 1名护士无资格证书扣8分，1名护士未按期注册登记扣4分，1名护士未注册扣6分按审批科目执业，超范围开展诊疗活动扣8分，未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术扣10分；检查内容及方式记分医师资格证、执业证护士资格证、执业证诊疗项目有无超范围将科室或者房屋承包、出租，并以扣8分该医疗机构名义开展诊疗活动的；备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》

允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件5 医疗机构综合监督检查表五

姓名小计医师执业证书注册范围与执业范围一致助理医师单独执业备注护士执业情况登记表姓名护士资格证书按期注册注册地点与执业地点一致备注小计（医师、护士执业情况）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：

陪同人：监督人员：监督时间：年月日

附件6 医疗机构综合监督检查表六

（临床用血）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：基本情况血液来源上一年度用血量制定工作制度输血管理血液入库制度委员会检验制度独立设置技术职称工作人员专用冰箱储血设施冰柜输血科储血冰箱每周消（血库）毒一次，空气培养每月一次ＡＢＯ、ＲＨ（Ｄ）血型确证及交叉配血受血者和供血者的血样保存于２－６℃冰箱至少７天用血科室用血前病人检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项目治有患者或疗家属签字名成分血所占比例% 输血反应报告制度血液发放制度用血审批负责人行政职务名持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》按不同品种、规格、血型和采台血日期分别存放台储血设施温度监测记录病人输血反应登记交叉配血试验执行相互核对或复核制度用后血袋送回输血科至少保存一天病案号二病案号三 10

病案号一

同有医师签意字及时间书陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七

（医疗广告）

一、基本情况

医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日

地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容

二、医疗广告审批

医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）

《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日

《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：

三、医疗机构

1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）

2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）

《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年

3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）

医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）

5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体：

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件8 医疗机构综合监督检查表八

（医疗美容）

一、基本情况

机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士

二、检查内容

是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容

持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一 ( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

主诊医师专业技术职称，持有《医师执业证》（），执业地点执业类别执业范围。其他医师名，持有《医师执业证》名，按照主册的执业地点、执业类别、执业范围执业名。

医疗美容护理工作的人员名，持有《护士执业证》人，

按期注册人；具有二年以上护理工作经历名；经过医疗美容护

理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上名。

所使用的医用材料经有关部门批准（），索证齐全（）。

陪同人员：

监督时间：

年月监督人员：日

附件9 医疗机构综合监督检查表九

（院务公开）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：类别项目检查内容检查结果备注有院务公开工作领导组织，履行职责组织机构10分组织管理有院务公开工作具体执行部门，履行职责有院务公开执行监督机构，履行职责有院务公开实施方案或落实办法有医疗机构院务公开监督考核制度公开医疗机构依法执业登记的主要事制度建设医疗机构公开内容概况 6分公开医疗机构基本信息

项公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目公开大型医用设备的配置许可公开重点专科的人员组成公开承担的教学任务公开医疗机构位置及周边的交通公开医疗机构内交通线路及导诊路标医疗机构环境 2分 15

提示公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局公开紧急情况应急避难的疏散通道行风廉政建设公开医德医风建设的有关规定及监督

2分途径公开病人权利和义务主要内容公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式公开行风廉政建设情况工作人员佩戴名牌上岗公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况公开专科、专业门诊、专科特色公开医疗机构服务时间公开门诊、急诊、住院服务流程和便 16

医疗服务 2分

民服务流程公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排公开特殊人群优先措施提供门诊咨询服务提供健康教育咨询服务公开特需服务的项目和内容、服务对象能够有效与患者及家属沟通进行病情服务告知 2分告知向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费用及有关事宜

向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容向患者告知辅助检查前的注意事项向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联系方式公开医疗纠纷的处理途径、程序公开向患者提供病历复印的服务流程和地点及有关注意事项为患者提供收费查询服务服务价格及收费 6分 18

公开医疗服务项目价格公开药品价格公开医用耗材价格公开有关医疗机构改革发展的重大事 “三重一大”制

度落实 2分项决策公开重要人事任免公开重要项目安排公开大额度资金使用情况公开医疗质量管理制度和具体措施公开医疗质量与安全信息公开医疗机构的各项管理制度公开临床、医技科室的诊疗护理常规 19

业务管理 2分公开重点部门的工作流程公开应急方案公开药事管理的有关事项公开药物、耗材使用监控结果公开财务管理经营情况，业务收入、

经济效益情况等职工关注事项2分载体形式2分公开形式载体建设2分

公开职工权益相关事项公开人事管理有关事项公开形式与公开对象、内容紧密结合医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施

填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“√”未实施打“×” 2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》中有明确记分项的以该办法为准进行记分

3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：序号 1 2 3 4 检查内容有投诉举报工作领导组织，明确医院投诉管理的第一责任人有投诉举报具体执行部门有投诉举报执行监督机构医院的投诉管理部门，配备专职工作人员提供必要的工作场所和条件，接待场所安装视频摄像和录音装置。 5 在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式；投诉接待实行“首诉负责制” 6 7 8 9 有投诉举报的登记表有投诉举报档案管理针对投诉举报的内容有具体的整改措施向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。检查结果备注第一责任人：部门：监督机构：部门：人员：检查（）份落实（）份检查（）份落实（）份填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“√”，未实施的打“×”

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件11 医疗机构综合监督检查表十一（不良记录）

单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：

检查项目一医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记10分规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；分值备注（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法（二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他

严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；（六）转让、出借《医疗机构执业许可证》，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）发生一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者死亡事件；（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开

业的；（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；（十二）违反《医疗广告管理办法》，被撤销《医疗广告审查证明》；或未取得《医疗广告审查证明》发布广告的；（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；恶劣社会影响的其他行为（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。二医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：

（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信 24

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争；（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；（五）违反《医疗废物管理条例》有关规定，受到卫生行政部门处罚；（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；（九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款； 25

（十）未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用自制药剂；（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的；（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次；（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。三医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分：（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者；（十一）《医疗机构执业许可证》到校验期，逾期不主动申请校验；（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象

等；（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的；（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的；（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外)；（六）未按规定配置、使用大型医用设备；（七）未按规定组织实施医师定期考核的；（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；（十）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊疗和处理，未按照

国家有关法律、法规的规定办理；（十一）违反《放射诊疗管理规定》受到处罚的；（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；（十三）违反临床用血有关规定的；（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；（十六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；（十七）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；

四（二）未经批准或未按规定，使用一名未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的；（三）医疗机构不按照规定使用核定名称，或者擅自变更业务科室名称；（五）未按照规定对医疗机构相关信息、诊疗科目、诊疗时间等进行公开，或者医务人员不佩戴胸卡上岗；（六）未按规定组织外出会诊或者对外出会诊疏于管理的；

（一）发生除第八条、第九条规定的情形以外的其他等级医疗事故的；（四）《医疗机构执业许可证》正本未按照规定悬挂在醒目位置的； 30

（七）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；（八）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；（九）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；（十）为未在本医疗机构内聘用实习的人员出具试用期满一年并考核合格证明的；（十一）从事医疗美容、性病诊疗工作的卫生技术人员不符合相关要求的；（十二）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向所在地上级卫生行政部门备案；（十三）未按病原微生物实验室管理等法律法规以及《消毒管理办法》、

《医院感染管理办法》开展工作，及使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；（十四）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的合计

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

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