乳腺癌保乳手术的探讨

乳腺癌保乳手术的探讨

目的 探讨乳腺癌保乳手术的临床应用。方法 收集2000～2009 I-II期乳腺癌126例；其中保乳手术40例，仿根治手术86例，术后辅助全身性综合治疗。结果 保乳手术和仿根治手术的术后并发症及复发转移率无明显差异。结论 保乳手术配合术后全身性综合治疗，是早期乳腺癌治疗的新趋势。

标签：乳腺癌；保乳手术

乳腺癌手术方式，经历了标准根治术、扩大根治术，再回到标准根治术，并向改良根治术和保乳手术转变。现代美学对保留乳房的要求越来越强烈，至今已没有人怀疑保乳手术的可行性，保乳手术是乳癌治疗的新趋势，在发达国家已占全部乳癌手术的50%以上。我们由于放射治疗设施及条件的限制，保乳手术比例不高，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

126例患者，术后病理证实为I-II期乳腺癌。年龄40～68岁，平均年龄46岁，均为女性，左右均等。周围型96例，中央型30例。腺癌28例，导管癌46例，乳头状癌16例，湿疹样癌3例，硬癌14例，髓样癌7例，浸润性小叶癌12例。ER、PR均为阳性者36例，其中一项阳性者15例，其余不明。

1.2 治疗方法

1.2.1 保乳手术

我们选择40岁以上的女性单发肿瘤，位于乳晕2～3cm以外的“周围型”乳腺癌，直径<3cm且无腋窝淋巴结转移的病例；以癌肿为中心，行乳腺区段或者象限切除术，术中快速冰冻，保证切缘阴性。

1.2.2 仿根治术 采用传统的改良根治手术方式。

1.2.3 全身性综合治疗

采取术后3周切口愈合后常规全乳放射治疗1个疗程，每周50GY；化疗方案采用CMF方案，连用4～6次；内分泌治疗采用第三代芳香化酶抑制剂：诺雷德±TAM和瑞宁得、来曲唑等治疗5年。

2 结果

保乳手术和仿根治手术的术后并发症发生率无明显差异，局部复发转移率无

明显差异。

3 讨论

3.1 乳腺癌是一种全身性疾病

早期乳腺癌，癌细胞可通过肿瘤本身的小血管发生血行播散，引起亚临床转移；所以，乳腺癌被认为是一种全身性疾病，因而全身性综合治疗尤为重要，它为保乳手术奠定了扎实的基础。尽管有报道说保乳手术局部复发风险高［1］，但我们的结果是保乳手术和仿根治手术的术后并发症及复发转移率无明显差异，因而无止境地扩大手术范围将是徒劳无益的，所以保乳手术综合治疗将逐步成为早期乳腺癌的标准治疗模式。

在欧美等发达国家早期乳腺癌接受保乳手术比例高达50%～70%，新加坡达70%～80%，而我国保乳手术比例不高，有文献报道仅为乳癌手术的9.7%～27%，原因在于：①患者对保乳手术安全性信心不足；②医师对保乳手术可靠性缺乏认识；③医院放射治疗条件受到限制；④社会舆论支持力度不够。

3.2 保乳手术的适应证

保乳手术前提条件是：必须具备全身性综合治疗条件，尤其是全乳放射治疗条件。保乳手术的原则是：不增加复发转移率，不降低生存率，为此要严格掌握其手术适应证，正确选择病例：①肿瘤大小：国家十五课题组界定肿瘤直径≤3cm，保乳治疗复发率低，预后好。①肿瘤数目：单发肿瘤是保乳手术的适应证；多灶、多中心病灶术后复发率高达40%，认为是保乳手术的禁忌证。③肿瘤位置：肿瘤距乳晕3cm以外的乳腺癌（周围型），是保乳手术的适应证。乳头乳晕区的早期乳腺癌（中心型），有向乳头乳晕下淋巴管转移的特性，所以一般不宜行保乳手术。④腋窝淋巴结：无腋窝淋巴结转移（N0）或者有1～2个腋窝淋巴结转移（N1）的病例，是保乳手术的适应证。N2以上视为禁忌证。

3.3 保乳手术范围

肿瘤切除范围和冰冻：无论是肿瘤切除还是区段切除或者象限切除，要求保乳手术的切缘病理阴性。国家十五课题组界定肿瘤切除缘距肿瘤缘≥1cm，提倡术中冰冻，保证切缘阴性。

腋窝淋巴清扫和冰冻：术中腋窝淋巴结清扫范围为：外侧组、中央组、前群、后群；对尖群淋巴结存在争议［2］。术中常规淋巴结冰冻，不但为术后分期提供了依据，而且直接指导保乳手术是否继续？是否中转仿根治手术？如果腋窝淋巴结冰冻有多个转移（≥3个），则改行仿根治术，放弃保乳手术。

3.4 保乳术后综合治疗

保乳手术是建立在有效的全身综合治疗基础上的，没有完整系统的全身综合

治疗，单纯保乳手术是达不到根治效果的。全身综合治疗包括：放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；其中，全乳放射治疗是所有保乳患者术后必须接受的治疗，它能使局部复发率明显降低。

3.5 保乳术后的复发监测

对保乳术后患者长期随访监测，是非常重要的。①监测重点是原切口和瘤床是否复发。②监测时间周期是术后第1年，每3个月复查1次，术后第2～5年，每6个月复查1次，术后5年后，每12个月复查1次。③监测内容要注意患者局部情况：双乳、双腋窝、双锁骨上下区是否复发或淋巴转移。同时要注意远处转移：怀疑肝转移时，做B超或CT予以排除；怀疑肺转移时，做X片或CT检查予以排除；怀疑骨转移时，做ECT骨扫描予以排除。

参考文献

［1］ 易石坚，钟德.乳腺癌保乳手术治疗研究进展［J］.中国普外科杂志，2005，4（4）：291-292.

［2］ 邬一军，周新惠，黄钟英，等.乳腺癌前哨淋巴结定位及其微转移检测的研究［J］.中华外科杂志，2001，39（9）：733.