甲方(赠与方)：_____(姓名)
乙方(受赠方)：_____(姓名)
双方根据《_____》就赠与事项达成如下协议：
1.赠与物的状况
(包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)
2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____
(明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)
3.甲方享有_____的权利
(明确甲方的撤销权及其他权利)
4.乙方为接受赠与应履行下述义务
(甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)
5.乙方应于_____(时间)之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
6.其它
甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____
签字：_____盖章：_____
乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____
签字：_____盖章：_____
___年___月___日
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