尊敬的校领导老师：
我叫，是本校115班的一名学生，在学校老师的关爱和教育下，在同学们一起帮助下，使我德智体美劳全面得到进步，这些受益是我在学校认真努力读书的动力。现因家庭因素牵挂着我，我家有四口人（奶奶、爸爸、妈妈和我），因父母工作维持家庭生活和供我读书，多年来暂居住在捞刀河镇大明村，奶奶患有老年痴呆症，七年生活不能自理，妈妈身体不好，因长年过度劳累，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时因天气的变化都使她卧病在床，爸爸没有正式固定的工作，靠打些零散工来维系家庭和供我上学读书，上学期，由于自己不慎摔伤，头受到严重的撞击，家人送我去医院住院治疗了十天，因家庭经济问题，在我本人和家人强烈要求下，我提前出院回到家中疗养。住院之事，家里到处借钱，无异了给我们这本就贫困的家庭雪上加霜。现恳求教育部门、校领导老师给予我帮助，我会更加认真努力读书，回报社会，回父母，回报学校，回报老师。
申请人：
日期：
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