____有限公司：
兹退还贵公司上述保险合同，并申请终止该保险合同中所有的主合同和附加合同。
请贵公司依照保险合同的约定给付相应金额予保险合同投保人。若另有其他附加金额也请一并退还。贵公司于收到投保人终止保险合同的书面申请之次日零时起，所负的保险责任即行终止。
投保人声明：本保险合同并无任何转让、抵押的事实;本人未有破产和涉及与本保险合同的诉讼、仲裁事项。
注:
一、 为维护您的权益，请勿在空白申请书上签署。签署前，请慎重核对所填写的资料。
二、 签名须本人亲笔并与本公司存档的投保单或经本公司认可的签名相符。
三、 若投保人通讯地址已更改，请按新通讯地址正确填写，否则原通讯地址将被视为无更改或无错误。
四、 请将保险合同和有效证件复印件连同此申请书一并递交。
五、 银行账户必须为投保人或被保险人所有。
六、 现金直接给付适用于支付金额小于1000元(含)的退费。
七、 支付金额大于1000元的退费以现金支票形式支付，并且必须由投保人本人持身份证于3日内前往
银行解款领取现金。
申请人：
20__年_月_日
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