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工伤仲裁调解协议

2021-06-11 来源:步旅网

  申请人:________________,性别:________,________年________月________日生,________族,住址:________________,电话:________________,系死者_______________之子。

  被申请人:____________公司。

  法定代表人:____________,职务:_______________经理。

  申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

  一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

  二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

  三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

  申请人保证_______________其他亲属同意该协议书,否则由_______________承担责任。

  本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

  申请人:_______________

  被申请人:_______________

  ________年________月________日

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