被赡养人：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
赡养人一：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
赡养人二：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
为维护被赡养人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和谐。现被赡养人、各赡养人在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，自愿达成赡养协议如下：__________
一、 赡养方式
1. 被赡养人自愿与赡养人_________共同生活,赡养人_________应当经常问候、看望被赡养人。
2. 被赡养人的生活费用：__________赡养人_________每月负担人民币________元(大写：__________________圆整)，每月_____日前付清。/赡养人_________每年负担人民币________元(大写：__________________圆整)，每年_____月_____日前付清。
3. 被赡养人的医疗等大额开支：__________由赡养人共同承担，赡养人每人承担____分之一。
二、赡养内容及义务
1.同住赡养人应保证被赡养人的衣服、被褥等个人物品干净、整洁。
2.同住赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。
3.同住赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。
3.同住赡养人应保证被赡养人为满足日常需要自由出行的权利。
4.被赡养人生病，各赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由同住赡养人负责，就近购买。被赡养人有大病需住院治疗的，应就近治疗。
5.被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由该赡养人聘请专人护理，所需费用由该赡养人支付。
6.被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每_____个月轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。
7.全体赡养人没有时间或条件亲自护理的，可以聘请专业人员护理，护理人员工资、餐饮费用由全体赡养人共同分担。赡养人也可以在征得被赡养人同意的情况下，将被赡养人送到社会兴办的托老所养老，所需费用由赡养人共同承担。
8.全体赡养人在做好物质赡养(衣、食、住、行、医等)的同时，应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快。
9.赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕、代种、收割被赡养人的责任田、承包田、自留地，照管被赡养人的林木和牲畜等，收益归被赡养人所有。被赡养人可以对提供劳务的赡养人给予适当补助。
10.同住赡养人有义务按照被赡养人的要求领取房租、退休金以及其他物品，代为缴纳各种费用，寄送物品、收发邮件。
11.同住赡养人有义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不得干涉。
三、被赡养人的财产情况
1.被赡养人现有房产_____处。
2.被赡养人现有储蓄人民币________元(大写：__________________圆整)。
3.被赡养人每月退休金人民币________元(大写：__________________圆整)，全部交予赡养人________管理，主要用于被赡养人的日常生活开支。
4.被赡养人其他财产_________________________。
5.被赡养人其他收入_________________________。
被赡养人不愿公布财产情况的，赡养人不得强行要求被赡养人公布，更不得对被赡养人的财产进行搜查。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，有权自行决定使用。赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取，更不得侵占、挪用。
四、被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承
1.被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。
2.赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，由赡养人共同承担。
3.被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《中华人民共和国民法典》的规定继承。
五、违约责任
1.赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其他理由，拒绝履行赡养义务。
2.赡养人不履行赡养义务，被赡养人有权要求赡养人给付赡养费。
3.赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用义务的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的______%支付违约金。因赡养人不履行本合同而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4.赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5.部分赡养人不履行本协议义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
六、协议变更的条件和争议的解决方法
1.变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2.因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商;协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会、村民委员会等调解组织调解;调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。
3.赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
七、其他
1.双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。
2.本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。
3.本协议生效后，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。
4.本协议可经律师见证或公证，未经见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议赡养人共同委托_______村(居)民委会监督执行。
5.本合同一式____份，均具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人各执一份。
被赡养人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
赡养人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
见证人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
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