行政诉讼文书样式117：授权委托书（公民个人用）
正文
授权委托书
（公民个人用）
委托人姓名：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住址： 联系电话：
现委托在我与……（写明案由）一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。委托事项与权限如下：
……（写明委托事项及权限）。
委托人：（签名盖章）
受委托人：（签名盖章）
×年××月××日
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