××市××区（县）××局：
兹有×单位，位于位置，本单位四年有效期内根据卫计委《×条例》作为标准进行自检如下：
1、 单位内各项设施照明、空调、排气扇、各项电路自查完好；
2、 本单位内部环境卫生、干净，空调除菌，室内消毒，地面吸尘除菌均符合卫生标准。
3、 本单位每年定时组织从业人员进行健康体检，均持有有效地健康合格证明；
4、 卫生许可证四年有效期内未发生公共卫生事件。
×单位 ××年××月××日
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