委托人：___________性别：___________年龄：___________
现住址：___________(公民个人用)
身份证号码：___________联系电话：___________
受委托人：___________
工作单位：
委托人与纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书等)
代理期限：自年月日起至止。
委托人：___________
___ 年 ___ 月 ___ 日
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