姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________
出生日期：_______________身份证号：_______________住址工作单位：_______________
被监护人
姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________
出生日期：_______________护照号码：_______________住址：_______________个人身份：_______________
委托人
姓名：_______________性别国籍：_______________
出生日期：_______________
护照号码：_______________
与被监护人关系：_______________
我的__________自________年________月至________年________月在________地方。
在此期间，我委托中国公民__________作为我--的监护人。
监护人有权代表学生家长处理我________________在京期间的一切事务。
委托人签字：_______________
_____________年__________月__________日
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