委托人：张三，籍贯：广东省XX市，学号：123456，身份证号码：123456789，专业：;班级：;电话：89;家庭住址：。家庭电话;123456.
被委托人：张三，籍贯：广东省XX市，学号：123456，身份证号码：123456789，专业：;班级：;电话：89;家庭住址：。家庭电话;123456.
本人因原因，本人无法亲自回校领取学位证书和毕业证书等毕业材料，特委托(身份证号：，联系电话)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关手续。因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，均由本人自行承担，概不追究学院及被委托人的责任。
委托人(签名)： 被委托人(签名)：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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