甲方：___，男，_____________岁，家住____
乙方：___，男，_____________岁，家住____
___年___月___日，甲方骑摩托车回家途中和乙方驾驶的摩托车相撞，致使两人均左脚受伤，后甲方忍着伤痛电话联系出租车两人共同到勉县医院治疗，经检查，甲方为左脚软组织受伤，乙方左脚脚背骨折受伤，随即住院进行手术治疗，费用由甲方先行垫付，经过一个月的治疗后，于___年___月___日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下协议：
一、由甲方支付乙方医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、营养费、二次手术费等各项费用共计____元，已支付前期治疗及各项费用____元，现在还需给付____元；
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
三、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
四、本协议一式叁份，双方各执一份，公证人一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
公证人：
_____________年_____________月_____________日
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