委托单位名称 ，法定代表人_，姓名_，性别_，民族_，出生_年_月_日，公民身份号码_，住所_，联系方式_。
受委托人姓名_，性别_，民族，出生_年_月_日，公民身份号码_，职业_，住所_，联系方式_。
现委托在我与一案中，作我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
1、代为立案;
2、参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求;
3、代为调解、和解;
4、代收法律文书。
委托单位__(盖章)
__年__月__日
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