为配合学校预防传染病安全工作措施落实到位，维护学校正常的教学秩序和社会稳定，根据学校疾病预防管理规定的相关要求，本人自愿签订学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：
1、本人因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：20xx年10月25日至20xx年10月29日。
2、学生离校期间安全由学生家长负责。学生在离校期间应当严格遵守国家法规、和自身的人身安全，所造成的一切后果由学生自己承担，校方不承担任何责任。
3、认真完成各科教师布置的家庭作业。
4、讲究个人卫生。勤洗手、勤洗澡、勤换衣。
5、不到人口密集、人员混杂、空气污染的`场所游玩。
6、避免接触传染病人，尽量不到传染病流行疫区。
7、在家坚持每天开窗通风、餐具消毒、被褥杀菌。做到“勤洗手、吃熟食、喝开水、多通风、晒衣被”的卫生习惯。
8、离校期间，主动与班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。
本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！
学生签名：
学生家长签名：
联系电话：
20xx年xx月xx日
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