委托人：
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受委托人：
工作单位：
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现委托在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
20__年___月__日
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