我是___级___班(专业)的学生，______________________________________________________________________________________________________________________ (事情)，现于___日向您请假___天累计___节课，将于____销假(销假时需持假条)，请假期间一切责任安全事故自负，恳请老师批准!
请假人：
20xx年xx月xx日
辅导员意见：
导师意见：
意见：
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