人民法院：
你院受理的 与我 一案，依照法律规定，特委托 为我的诉讼代理人。 委托事项和权限如下： 特别授权：
代为承认、放弃、变更诉讼请求进行诉讼、调解、和解、提起上诉、代领法律文书
委托人： （签名或盖章）
_________年_________月_________日
受托人： （签名或盖章）
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