合同编号：
抵押人： (以下简称甲方)
证件类型： 证件号码：
地址： 电话：
抵押权人： (以下简称乙方)
证件类型： 件号码：
地址： 电话：
甲、乙双方为向房屋登记机构申请设立最高额抵押权登记，经协商一致，订立本合同。
第一条 主债权详情
1、最高债权金额及币种：
2、债权确定的期间：
第二条 抵押详情
1、房屋所有权证号：
2、抵押房屋坐落：
3、抵押房屋建筑面积：
4、被担保最高债权金额：
5、担保范围：
6、债 务 人：
7、备 注：
第三条 特别约定
1、甲、乙双方共同确认：本合同仅为甲、乙双方向房屋登记机构申请办理最高额抵押权登记之用的主债权及抵押合同。除双方另有约定外，不作他用。
2、甲、乙双方共同承诺：本合同填写的内容真实、准确。如有虚假，双方自行解决争议并愿意承担申报不实的法律责任。
3、本合同未尽事宜由甲、乙双方另行约定。
第四条 其他
1、本合同与甲、乙双方及相关当事人签订的相关合同具有同等法律效力。如其他相关合同与本合同存在冲突、矛盾的，以本合同为准。
2、本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效。
3、本合同一式 份，甲方 份，乙方份，房屋登记机构存档一份。
甲方(签字或公章)：
__年__月__日
乙方(签字或公章)：
__年__月__日。
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