__________行政管理局：
兹有我村村民___，拟申请设立___个体工商户，营业场所在：__县___镇__街__号，共有使用面积平方米，以上经营场所所有权系本人所有(___人所有，现租赁给___使用，使用期限自_年_月_日到_年_月_日)。
证明人签字：盖章
20__年__月_日
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