小学生生活与学习状况的调查问卷
请按照您的真实想法和感受，而不是您觉得您应该采取的方式作答，这一点非常重要。在合适项目上画上对号。请记住：这不是考试，答案也无对错之分，每个选项前的数字是选项代号。您不必去参考别人的看法：您的回答不会影响您的成绩，仅作为科学研究使用，我们会绝对为你保密，您不必有任何顾虑。谢谢您的合作。
1.所在学校：
2.年级：(3)三年级 (4)四年级 (5)五年级 (6)六年级
3.性别：(1)男 (2)女
4.家庭收入：(1)较低 (2)中等 (3)较高
5.家庭结构：(1)独生子女 (2)非独生子女
6.现在的成绩：(1)较低 (2)中等 (3)较高
7.父母生活情况：(1)双方经常都不在家 (2)一方经常在家 (3)双方经常在家
8.父母感情：(1)较差 (2)一般 (3)较好
9.父亲文化程度：(1)较低 (2)中等 (3)较高
10.母亲文化程度：(1)较低 (2)中等 (3)较高
11.父母婚姻：(1)已婚 (2)离异 (3)其他(如伤亡等)
12.我是个活泼的孩子。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
13.我在学校里是个遵守行为规范的学生。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
14.我经常说些不文明的话。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
15.我会主动跟伙伴交流、玩耍。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
16.和一大群人一起时，我会产生孤独感或失落感。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
17.当我的朋友遇到困难时，我时常发现他们不打算来求助自己。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
18.和自己兴趣爱好不相同的人相处在一起时，我不会感到兴味索然，无话可谈。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
19.处于一个新的集体中时，我会觉得交朋友是一件容易的事。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
20.当我发觉自己无意中做错了事或损害了别人，我会很快承认错误或作出道歉。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
21.有闲暇时，我喜欢跟别人聊聊天。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
22.我平时尊重老师。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
23.老师批评我时，觉得非常气愤。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
24.被别人批评后，我经常记在心里。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
25.被别人批评的时候，我觉得这是别人故意跟我过不去。 (1)符合 (2)不确定 (3)不符合
26.我觉得自己是老师喜欢的学生。 (1)不符合 (2)不确定 (3)符合
27.当自己和老师的意见不同时，我会主动心平气和的和老师沟通。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
28.如果老师批评了自己，我会讨厌或害怕老师而减少与老师的接触。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
29. 当我生活或学习中遇到困难需要老师帮忙时，我会主动向老师求助。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
30.认为自己的父母是可以说知心话的好朋友。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
31.我觉得父母喜欢自己。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
32.当遇到困难或心中有烦恼时，我会向父母求助。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
33.当做错事惹父母生气时，我会主动向父母承认错误。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
34.我想长大以后要报答父母的恩情。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
35.我会与朋友比较成绩。
(1)不符合 (2)不确定 (3)符合
36.我会不喜欢批评过我的老师上的课。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
37.不喜欢的老师上的那门课成绩不太好。
(1)符合 (2)不确定 (3)不符合
38.我觉得哪些情况会影响自己与朋友之间的关系?(有多少写多少) 【 】
39.我觉得哪些情况会影响自己与老师之间的关系?(有多少写多少) 【 】
40.我觉得哪些情况会影响自己与父母之间的关系?(有多少写多少) 【 】 备注：请将你期中考试的分数写一下——语文( )、数学( )、英语( )。
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