时间：
地点：
参会股东：
因本公司向银行申请借款万元，期限年， 为该笔借款提供担保，股东以及本公司决定向 提供反担保。为此，按《公司法》及公司章程的规定，本公司就上述事项召开了股东大会，会议通过了如下决议：
(一)同意本公司向银行申请借款万元，期限年，借款用途为。
(如是其他类型的授信业务，则作相应修改)
(二)同意本公司委托 提供担保，担保期限为年。
(三)同意股东以及本公司向 提供以下反担保：
1、本公司用向 提供抵押(质押)反担保。
3、同意以本公司%的股权向 提供质押反担保。
本公司股东名，出席会议股东名，表决同意股东名，表决同意的股东代表表决权的比例占全部表决权的%。
本次股东会议的召集程序、议事方式和表决程序符合公司章程和法律法规的规定，股东签章真实、自愿，决议内容真实、合法。若有不实，由本公司承担一切责任。
表决股东签章：
公司：(公章)
年月日
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