天平汽车保险股份有限公司河南分公司:
本车在贵公司投保的 (险种),保险单号码 ,
被保险人 ,由于 (原因)退保,向贵公司申请办理退保手续。
本保单是否打印(是,否),保单流水号 ,发票流水号 ,标志/保卡流水号 。
(备注:如保单已经打印,保单、发票、标志必须交回我公司后方可办理注销手续。)
被保险人签章:
日期: 年 月 日
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