十九、订立保险合同,投保人应如实提供投保医务人员名单,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
二十、除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交付保险费。对于保险费交付之前发生的保险事故,本保险人不负责赔偿。
二十一、在保险期间内,被保险人的风险状况及保险单中列明的事项发生变化时,被保险人应当及时书面通知本保险人,经与本保险人协商一致后,变更保险合同有关内容。被保险人未履行前款约定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。
二十二、被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中,应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德,采取合理的预防措施,尽量避免保险事故的发生。
二十三、知道保险事故发生后:
1.被保险人及其医务人员应当尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;
2.投保人、被保险人应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;
3.被保险人及其医务人员应当保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任。”
二十四、发生保险事故后,被保险人应按照《医疗事故处理条例》的规定向卫生行政部门报告,按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。被保险人应妥善保管病历等有关的原始资料,防止涂改、伪造、隐匿、销毁、遗失,并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管,以备查验。
二十五、被保险人收到医疗事故鉴定报告或法院送达的任何文书后,应于24小时内将上述报告或文书复印件送交给保险人。如保险人认为需审阅原件时,被保险人应及时向保险人提供原件。
二十六、被保险人收到第三者的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
二十七、被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。
二十八、被保险人向保险人申请赔偿时,应提交下列单证材料:
1.保险单正本;
2.有关医务人员的资格和执业证明、医疗机构与医务人员的劳动关系证明;
3.患者完整的病例资料:患者伤残的,应当提供国家批准或认可的医疗事件鉴定机构或部门出具的伤残程度证明;患者死亡的,应当提供死亡证明书;
4.患者的书面索赔申请;
5.事故情况说明、赔偿项目清单;
6.经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的,应提供医疗事故技术鉴定书;经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的,应当提供判决、裁定文件或调解书;
7.投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。
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