委托人：姓名_____，性别_____，民族_____，出生年月日_____，住所地___________ ，身份证号码___________ 。
受托人：姓名_____，其他信息_____。
现委托上列受托人在委托人与________纠纷一案中，作为委托人强制执行阶段的代理人。上列受托人的代理权限为特别授权：
1、代为申请强制执行；
2、代为承认、放弃、增加、变更执行请求；
3、代为进行执行和解、调解；
4、代为签收法律文书；
5、代为接收、领取执行标的物、财产。
委托人：______________
________年____月____日
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