兹有:用人单位 (以下简称甲方)与其单位临时工
(男，出生年月日: ，身份证号码: ，
户籍地址: ，籍贯: ，以下简称乙方)自 年 月 日起开始发生劳动用工关系。
x年 8月 5日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 (小腿部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现正在吃药慢养。
基于乙方主动提出要求与甲方解除临时劳动用工关系，自己回家慢养。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动用工关系。双方协定自x年9月15日起，终止劳动用工关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订 本协议，以资共同信守。
第一条:乙方确认:在签署本协议时，甲方已经向乙方交付一次性伤残费用金叁 万元，即人民币30000.00元整(￥30000.00元 )。
第二条:第一条所付费用金叁万元包含因伤所引发的一切有关费用。
第三条:乙方所发生的一切后果及费用自己负责，不再与甲方有任何关系。
第四条:本协议签订后，除本协议规定的赔偿费用金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双 方之间无其他纠葛。
第五条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由 甲方向有关部门备案一份。
用人单位(甲方):
用人单位代表(签字):
劳动者(乙方签字):
证明人(签字):
签署日期: 年 月 日
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