一、用人单位名称：_________________
二、用人单位性质：_________________
三、用人单位地址：_________________
四、发生事故时间：________年________月________日________时________分
五、发生事故地点：_________________
六、事故性质：_________________
七、伤(亡)人员情况
姓名
性别
年龄
职业
工种
工作岗位
伤害部位
伤害种类
伤害程度
受过何种安全教育
八、事故经过：________年________月________日________时________分工作时间内，在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后，于________年________月________日________时________分(与初诊病历时间相同)，到__________医院治疗，诊断为：_________________(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析：_________________
十、整改措施：_________________
十一、调查人员签字：_________________
公章
________年________月________日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容