敬爱的学生党总支:
我是 支部系 专业 班的 同志，因为 需要向党总支请假 (时间)，去往 (地点)，请假期间有效联系方式： 。
本人保证在此期间的个人人身和财产安全并遵守学校的规章制度，恳请批准，谢谢!
支部书记意见:
学生总支意见：
本人签名：
日 期： 年 月 日
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