用人单位：_____
劳动者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅》〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉用人单位和劳动者在平等、自愿的基础上，通知等法律法规规定，共同遵守和履行劳动者残疾补偿协议。
第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时发生_______________。_____年_____月_____日经Xi市人力资源和社会保障局认定，工人事故属于工伤事故。
第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤残疾评估的'权利，用人单位应当按照有关标准给予相应的一次性补偿。
第三条 用人单位与劳动者充分协商后，劳动者同意由用人单位给予下列工伤待遇：
(1)医疗费用及后续治疗费用为:__________ ;
(2)误工费(含医疗期及出院后康复期)为:__________ ;
(3)其他费用(包括住院伙食、护理、一次性残疾、一次性残疾医疗、一次性残疾就业等)为:_______________ ;
(4)上述费用计人民币:_______________。
前款约定`甲方应自本协议生效之日起3日内向劳动者全额支付赔偿金，不得拖延；劳动者本人应当领取赔偿金，不得委托他人代为领取。委托他人的，应当提供经公证的授权委托书。
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