甲方：_________________，性别，年龄，身份证号，住址，联系方式。
乙方：_________________，性别，年龄，身份证号，住址，联系方式。
事情概况：_________________年月，乙方一直有神经性疾病，甲方玩笑用手碰了乙方肩膀导致乙方旧病复发，经过拍片、彩超诊断，乙方组织器官完好，疾病，乙方并未住院。双方友好协商达成如下协议：
1、甲方应支付元给乙方，乙方放弃追究甲方责任。
2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理的方式、后果与甲方无任何关系。
3、甲方支付约定的所有金额后，乙方就此事保证不再以任何形式和任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。
4、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。有此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。
5、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明此协议所涉及的内容，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。
7、本协议为一次性终结处理协议。因本协议产生的一切纠纷，双方一致选择由北京仲裁委员会仲裁。
8、本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。
甲方：_________________乙方：_________________
____年_____月_____日 ____年_____月_____日
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