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实用的仲裁申请书汇总

2020-10-16 来源:步旅网

  申 请 人 :X,男,汉族,初中文化,1970年4月 工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 址:宣威市格宜镇龙泉村委会 电 话:

  被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址:宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人: 电话: 业务人员:

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30 *80);

  3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);

  7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。

  9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x月*2);

  事实及理由:

  20xx年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:

  1、右足背挫裂伤;

  2、左第五指骨开放性骨折;

  3、左足背异物残留;

  4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年xx月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20__】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此 致

  宣威市劳动仲裁委员会

  申诉人:X

  20xx年4月1日

  附件:

  1、《工伤认定通知书》复印件一份;

  2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

  3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

  4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

  5、《身份证》复印件一份

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