客户：_____________________
身份证号码：_______________________________________
联系电话：_________________________________________
受托人：______________
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联系电话：_________________________________________
中关村证券有限责任公司行政清理工作组（以下简称“中关村证券清算集团”关于个别债权人的债权申报和登记，委托人授权受托人如下：1.授权受托人代表委托人向中关村证券结算集团提交并接收申报债权的相关材料；2.授权受托人根据《中关村证券有限责任公司信用登记通知书》的规定，代表委托人向中关村证券结算集团办理其他债权申报登记事宜。
本授权书自委托人签字之日起生效。
客户（签名）：________
受托人（签名）：________
20xx年xx月xx日
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