委托人:________________ 性别:女 出生年月:________年________月________日
身份证号码:________________ 联系电话:________________ 受托人:________ 性别:男 出生年月:________年________月________日身份证号码:________________ 联系电话:________________与委托人关系:夫妻
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:________________
受托人签名:________________
________年________月________日 ________年________月________日
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