____________人民法院：
委托人：_____ ，性别_______ ，民族：_______ ，身份证号码：_____ 工作单位：_____ ，住址：_______ 。
受委托人：______ ，职务：______ ，工作单位：______电话：______ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：______项。
1、代为代为一审诉讼、代为调解。
2、特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3、代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：______
______年______月______日
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