姓名 班级 级 推迟返校原因 请假时间 年 月 日起至 年 月 日 家长意见 背面附件 论文指导
老师意见 系主任意见 学工办意见
注：1.此表一式两份，学工办、学生本人各保留一份。
2.请假条背面附家长身份证复印件和确认书。
大学 学院
年 月 日
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