本人(姓名)(身份证号)列在单位(保单号):被保险人、被保险人法定代表人、指定受益人、继承人等
根据贵公司的规定，肖先生(IDNo。:)被授权以我的名义，持授权人的身份证，代表本合同前往贵公司办理索赔、付款、退保、退款和领取保险金。
受托人声明:
一、受托人保证授权人签名是亲笔签名，如有争议，受托人自愿承担相应责任；
二、受托人应在授权有效期内代为办理委托事宜，严格遵循授权人的真实意愿。实施的行为超出授权范围的，受托人应当自愿承担相应责任。
客户签名:__________________
受托人签名:__________________
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