申请人：___ 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：_____市___区___小区 120 幢 35号
被申请人：_____市劳动和社会保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 号
法定代表人：___ 职务：
申请人因不服被申请人___年_月__日作出的《工伤
认定结论通知书》（20___劳工伤认326号）具体行政行为，向_____市__提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王__系_____市__公司职工，_年_月被借调至_____市___区____单位，从事__岗位工作。20__年3月13日上午10时30分许，在____单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，_____市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，____单位、__公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王__于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
__公司于20__年3月30日向_____市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王__在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同 认定工伤范围。
我认为_____市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王__系在____单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王__突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王__符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王__的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王__在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王__没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王__发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王__的妻子，我申请_____市__撤销_____市_年_月_日作出的（20__）_劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
_____市__
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
附：证据10份。
需准备的材料：
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料：10份（全部复印2份）
1、工伤认定申请书（1份）
2、工伤认定结论通知书（1份）
3、死亡医学证明书（1份）
4、诊断书（1份）
5、医院抢救经过（1份）（需准备）
6、证人证言（4份）
7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）
另需准备：
申请人___的身份证复印件及与王__夫妻关系证明（结婚证复印件）
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