调解主持人：______________，_____________
被调解人(立约人)：______________，男，_____________年_____________月_____________日生，汉族，_____________公司职工，住_____________。
被调解人(立约人)：______________，女，_____________年_____________月_____________日生，汉族，_____________公司职工，住_____________。
被调解人_____________、_____________在_____________主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：_________________
一、被调解人_____________、_____________均自愿解除婚姻关系。
二、被调解人_____________、_____________的女儿_____________由_____________抚养，_____________每月给付女儿_____________生活费、教育费、医疗费共计_____________元，到张_____________大学毕业为止。
三、位于_____________市_____________小区_____________号楼_____________单元_____________室住房的使用权及所有权，均归_____________所有。由_____________支付_____________住房补偿费一万元整。
五、原家中所有的电器、家具等用品，归_____________所有。
六、本协议签署之日以前，_____________、_____________各自所负的债务，由各自负责偿还。
七、本协议一式三份，_____________、_____________各持一份，交_____________人民法院一份。
男方：_________________ 女方：_________________
_______ 年 _________ 月 _________ 日_________ 年 _________ 月 _________ 日